Sport nach spinaler Chirurgie

Sportliche  Aktivitäten  haben  in  einer  modernen  Gesellschaft  eine  zunehmende Bedeutung. Patienten sind sehr daran interessiert, nach einer spinalen Operation wieder  Sport  zu  treiben.  Empfehlungen  mit  großer  Aussagekraft  (hohe Evidenzklasse) liegen zu diesem Thema nicht vor. Lediglich Beobachtungsstudien, biomechanische Analysen und Expertenmeinungen (sowie Umfragen) sprechen Empfehlungen  aus.  In  der  Regel  können  die  Patienten  postoperativ  wieder  an Nicht-Kontaktsportarten  teilnehmen.  Allerdings  sollte  jede  Empfehlung  zur erneuten sportlichen Aktivität nach einer Wirbelsäulenoperation eine individuelle Entscheidung  sein.  Nach  einer  monosegmentalen  Bandscheibenoperation oder  Dekompression  einer  Spinalkanalstenose  der  Halswirbelsäule  oder Lendenwirbelsäule  kann  von  einer  normalen  Sportfähigkeit  ausgegangen werden.  Nach  stabilisierenden  (Plattenosteosynthese  oder  Fixateur interne)  oder  dynamischen  Verfahren  (z.B.  Bandscheibenprothese)  ist  eine Einzelfallentscheidung  erforderlich,  welche  viele  Aspekte  berücksichtigen  sollte (allgemeine, operative, neurologische und sportliche Faktoren). Eine Gewichtung dieser  Faktoren  ist  nicht  sinnvoll,  da  die  unterschiedlichen  Teilaspekte  von  Fall zu  Fall  betrachtet  werden  müssen.  Berücksichtigt  werden  sollte  dabei  auch  die präoperative sportliche Aktivität sowie die postoperative Sportart (vermeintliche Wirbelsäulenbelastung)  sowie  die  Intensität  (Freizeit  versus  Leistungssport). Gesicherte  Informationen  zu  diesen  Sachverhalten  liegen  nicht  vor.  Dies wird  auch  in  Zukunft  schwierig  bleiben,  da  viele  Sportarten  sehr  komplexe Bewegungsmuster  aufweisen.  Die  sportmedizinische  Beratung  und  lebenslange Betreuung  bei  Querschnittgelähmten  und  Patienten  nach  Skolioseoperationen sollten in entsprechenden Zentren erfolgen, um Probleme rechtzeitig zu erkennen und die geeignete Sportart zu empfehlen.

Schlüsselwörter: Erneute Sportfähigkeit, spinale Chirurgie, Empfehlungen.

Sports and exercise are becoming more and more important in modern-day society. Patients are very concerned about returning to sports after spinal surgery. High-level evidence-based recommendations on return to sporting activity after spinal surgery are lacking. General guidelines are provided by observational studies,  biomechanical  analyses  and  expert  opinions  (including  surveys).  In  most situations patients are able to return to non-contact sports, but it is important to consider each case on an individual basis. Return to normal athlethic activity may be expected after monosegmental disc surgery or decompression of the cervical or  lumbar  spine.  After  spinal  fusion  (plate  or  transpedicular  fixation)  or  dynamic interventions (e.g., disc prosthesis) an individual decision is required, which should take many different aspects into account (general, surgical, neurological and sports-related factors). Weighting of these factors is not expedient because the various aspects must be viewed individually case by case. Furthermore, the presurgical participation in sports and the postsurgical type (putative spinal load) as well as intensity (recreational versus competitive) of sporting activity should also be considered. However, reliable information about these circumstances is not available and this will remain a problem in the future, because many sports involve very complex patterns of movement. Sports medicine advice and lifelong care for paraplegics and patients after scoliosis surgery should be provided at a specialized center in order to detect problems early and to recommend appropriate sporting disciplines.

Key words: Return to sports, spinal surgery, recommendations.

Etwa 30% der deutschen Bevölkerung geben bei Umfragen an, mindestens einmal pro Woche sportlich aktiv zu sein (6). In den letzten 20 Jahren haben die Operationen an der Wirbelsäule zugenommen und nicht selten werden dabei Implantate verwendet. Empfehlungen zur  sportlichen  Aktivität  nach  Wirbelsäulenoperationen  werden nicht häufig publiziert, allerdings mit einer Ausnahme: Sport nach Halswirbelsäulen  Traumata  (5, 10, 14, 20, 23, 27, 28, 35, 37, 38).  Diese Häufung ist mit der beliebten und verletzungsträchtigen Sportart American Football in Nordamerika zu erklären.
Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist es, dem Sportmediziner Entscheidungshilfen zu geben über eine sportliche Aktivität nach  einer  Wirbelsäulenoperation  bei  degenerativen  und  traumatischen  Erkrankungen.  Thematische  Schwerpunkte  sind  dabei auch  Operationen  mit  Implantaten  sowie  gängige  Eingriffe  im Jugendalter. Operationen bei soliden Tumoren, angeborenen Fehlbildungen  (außer  Skoliose)  und  Infektionen  werden  nachfolgend nicht diskutiert.

Torg und Ramsey-Emrhein haben eine vielzitierte Arbeit über Sport nach HWS Verletzungen im Jahre 1997 veröffentlicht (37). Die Autoren halten nach einer HW 1-2 Fusion (dorsale Verschraubung) ein Sportverbot für Kontaktsportarten für erforderlich. Diese Empfehlung wird durch eine Fallsammlung untermauert. Desweiteren wird  sie  begründet  durch  die  physiologische  Mobilität  in  diesem Wirbelsäulenabschnitt (z.B. axiale Rotation C0-HW2 ca. 45° je Seite) und der dadurch bedingten Einschränkung nach einer Fusion. Diese Einschränkung für Kontaktsportarten ist schlüssig und wird von weiteren Autoren vertreten (8, 38).
Bei  einer dorsalen  Foraminotomie  (OP  nach  Frykholm) wird eine Dekompression der Spinalnervenwurzel vorgenommen. Nach  diesem  Eingriff  liegt  eine  volle  Sportfähigkeit  vor  (siehe Tab.  1).  Bei  einer  seltenen  beidseitigen  Operation  solle  auf  eine ausreichende  muskuläre  Stabilisierung  geachtet  werden,  vor allem bei Sportarten, die das Tragen eines Schutzhelmes erforderlich machen.

Bei  einer Laminektomie  oder  Laminoplastie erfolgt  eine dorsale Dekompression des Myelons. Beim erstgenannten Verfahren  wird  der  komplette  Bogen  einschließlich  des  Dornfortsatzes entfernt. Bei der zweitgenannten Operation wird der Wirbelbogen wieder eingesetzt und z.B. durch Miniplättchen so fixiert, dass es zu einer Erweiterung des Wirbelkanals kommt. Die postoperativen Empfehlungen sind uneinheitlich. Einerseits wird nach einer Operation, welche bis zu zwei Segmente umfasst, eine Sportfähigkeit ausgesprochen (Tab. 1), andererseits wird bei einer Laminektomie auch  eine  Kontraindikation  gesehen  (20, 38).  Eine  Laminektomie wird üblicherweise beim älteren Patienten vorgenommen, bei jüngeren  Patienten  hingegen  erfolgt  in  der  Regel  zusätzlich  zur  Entfernung des Wirbelbogens auch eine Stabilisierung mit Schrauben oder eine Laminoplastie. Erfolgt dies über 1 oder 2 Segmente kann der  Patient  eine  erneute  sportliche  Aktivität  aufnehmen,  bei  drei oder  mehr  Segmenten  wird  dies  kritisch  betrachtet  (8, 20).  Dies wird auch mit dem operativen Muskeltrauma begründet und der dadurch hervorgerufenen Muskelatrophie (8).
Nach einer ventralen Fusion mit Cage (mit oder ohne Plattenosteosynthese)  über  1  oder  2  Segmente  wird  keine  Kontraindikation  für  Kontaktsportarten  ausgesprochen  (8).  Dies  gilt  auch nach einer Korporektomie mit Fusion (8). Bei einem ventralen Vorgehen über >2 Segmente oder einer Korporektomie >1 sind Kontaktsportarten nicht zu empfehlen (8). Allerdings spricht Torg und Ramsey-Emrhein bei 2 bis 3 Segmenten von einer relativen Kontraindikation für Kontaktsportarten und bei >3 Segmenten von einer absoluten Kontraindikation (37). Vaccaro et al. beschrieben bei 2 Segmenten  eine relative und  ab  3 Segmenten  eine absolute Kontraindikation  (38).  Diese  Empfehlungen  sind  primär  verwirrend, werden aber verständlicher, wenn man die Revisionsraten nach Fusionsoperationen der HWS untersucht. Dabei wird häufiger nach einem  multisegmentalen   Eingriff  (>2  Segmente)  oder  mehrsegmentaler Korporektomie eine erneute Operation beobachtet, wobei in 40% ein Materialversagen festgestellt wird (16). Daher sind multisegmentale Fusionen an der HWS durchaus kritisch zu sehen bezüglich  einer  sportlichen  Aktivität  (besonders  Kontaktsportarten) und erklärt auch die uneinheitlichen Empfehlungen. Beobachtende  Untersuchungen  einer  Population  werden  zu diesem Thema selten publiziert (20). In einer derartigen Studie unter  professionellen  Rugby  Spieler  (n=19)  konnten  2/3  ihren  Sport nach  einer  monosegmentalen  Fusion  fortführen  (3).  Bei  einer  bisegmentalen Fusion (n=2) sind die Ergebnisse bezüglich der Sportfähigkeit  (Rugby)  kritischer  zu  sehen  (3).  Nach  einer  knöchernen Heilung  einer  Fraktur  wird  eine  posttraumatische  Kyphose  oder Abweichung der Achse nach lateral, als Kontraindikation für eine Kontaktsportart angesehen (38).
Zervikale  Bandscheibenprothesen werden  in  den  letzten Jahren  zunehmend  implantiert.  Nach  einer  solchen  Operation  in 1 oder 2 Segmenten wird von einer normalen Sportfähigkeit ausgegangen, dies gilt auch für Kontaktsportarten (8). Nach einer Arthroplastie von mehr als 2 Segmenten werden Kontaktsportarten nicht mehr empfohlen (8).

Wenig  Information  findet  sich  über  die  Sportfähigkeit  nach  Operationen an der Brustwirbelsäule (8). Die BWS kann in die beiden Übergangsregionen und die mittlere BWS (BW3-10) unterteilt werden (42).
Nach  einer stabilisierenden  Operation im  zervikothorakalen oder thorakolumbalen Übergang wird von Kontaktsportarten abgeraten, da in diesem Bereich große Kräfte auf die Wirbelsäule einwirken  (8).  Hingegen  werden  Kontaktsportarten  nach  stabilisierenden Operationen der mittleren BWS erlaubt, wenn sich eine knöcherne Fusion erkennen lässt und das sagittale und koronare Profil  physiologisch  ist  (8).  Diese  Äußerungen  werden  allerdings kontrovers diskutiert (siehe Kapitel Skoliose).
In einer Beobachtungsstudie unter Sportlern (Durchschnittsalter 35 Jahre) wurden 81% mit Frakturen der LWS oder BWS (vor allem  thorakolumbaler  Übergang)  nach  einer  Fraktur  operiert (25). Insgesamt konnten 91% der verletzten Sportler dieser Studie  erneut  Sport  treiben,  wobei  89%  die  präoperative  Sportart ausführten  (84%  mit  gleicher  Häufigkeit  und  68%  mit  gleicher Intensität). In der Gruppe der postoperativen Nicht-Sportler waren  Patienten  mit  einer  Querschnittlähmung,  schwerem  Schädelhirntrauma  oder  einem  Schmerzsyndrom.  Nach  12  Wochen wurde in dieser Studie einer Wiederaufnahme leichter sportlicher Aktivität erlaubt und nach 6 Monaten waren auch wieder Kontaktsportarten möglich. Voraussetzungen waren weitestgehende Beschwerdefreiheit und computertomographisch gesicherte knöcherne Fusion (25). In Tabelle 1 wird von Kontaktsportarten nach Operationen des thorakolumbalen Übergangs abgeraten. Die präsentierte aktuelle Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten kann diese Autorenmeinung nicht bestätigen, allerdings sind  Langzeitergebnisse  erforderlich  um  sichere  Ergebnisse  zu erhalten (25).

Die im Sport auftretende lumbale Wirbelsäulenbelastung wurde bisher nicht systematisch untersucht, auch für die Aktivitäten des täglichen Lebens gibt es bisher nur wenige Informationen (31). Das entspannte  Sitzen  auf  einem  Hocker  bewirkt  einen  intradiskalen Druck von ca. 90% des Wertes für das Stehen (44). Trampolin- und Seilspringen können den Wert auf bis zu 380% erhöhen (31). Allerdings existieren nicht genügend Daten über kurz- bzw. langfristig tolerierbare Bandscheibenbelastungen, um Empfehlungen bezüglich einer sportlichen Übung auszusprechen (31). Auch sind bei den meisten Sportarten komplexe Bewegungsmuster üblich, was eine Beurteilung und biomechanische Untersuchung weiter erschwert. Über die Belastung der Implantate in vivo liegt ebenfalls wenig Literaturstellen vor (siehe Zitate in 31).
Der  häufigste  Eingriff  an  der  Wirbelsäule  ist  die lumbale mikrochirurgische Bandscheibenoperation (7). Angaben über sportlichen  Aktivitäten  nach  diesem  Eingriff  sind  selten.  75% bis über 90% sind nach einer monosegmentalen Operation wieder  sportlich  aktiv,  wobei  dies  auch  für  den  Leistungssport  gilt (2, 39, 40, 41). Interessanterweise konnte bei Profisportlern der National Football League (NFL) in einer Beobachtungsstudie gezeigt werden (19), dass operierte Patienten häufiger ihre Profikarriere fortsetzten konnten, im Vergleich zu einer konservativen Therapie (78% versus 59%). Auch aktive NBA (National Basketball Association) Spieler konnten häufig nach der Operation wieder ohne Leistungseinschränkung  ihre  sportliche  Laufbahn  weiterführen (2).  Nach  einer  Operation  im  jugendlichen  Alter  wird  eine  sehr gute oder gute sportliche Leistungsfähigkeit in 87% der Fälle berichtet (4). Die durchschnittliche Zeit bis zur uneingeschränkten Sportfähigkeit  nach  der  Operation  liegt  bei  etwa  5-6  Monaten (4, 40, 41), wobei eine große Spannbreite beobachtet wird (von 4 Wochen bis zu 2 Jahren). Das körperliche Fitnessprogramm sollte ca.  4- 6  Wochen  nach  der  Operation  begonnen  werden  (30).  Es gibt keinen sicheren Hinweis dafür, dass unter körperlicher Belastung eine erhöhte Rezidivrate beobachtet werden kann (21, 30). Dies gilt auch für sportliche Aktivitäten (19, 41).
Bei  Sportlern  wird  auch  über  eine perkutane  Diskektomie berichtet. Bei dieser Operationsmethode werden Teile des Nucleus pulposus entnommen. In drei sehr kleinen Fallstudien wird in 70-100% über eine erneute sportliche Aktivität berichtet (22, 24, 33). In einer weiteren Beobachtungsstudie (n=30) wird die perkutane Diskektomie  bei  Sportlern  allerdings  kritisch  betrachtet,  da  sich  das Outcome im weiteren Verlauf (bis 2 Jahre) verschlechtert (26).
Seit etwa 10 Jahren werden häufiger lumbale Bandscheibenprothesen bei  unterschiedlichen  Indikationen  implantiert.  Zirka 70% der Patienten in einer Beobachtungsstudie (n=39) konnten 3-6 Monate  postoperativ  wieder  eine  sportliche  Aktivität  aufnehmen (34). Insgesamt waren 95% der Patienten in dieser Untersuchung wieder  sportlich  aktiv,  wobei  41%  über  keine  Einschränkung  der körperlichen  Belastung  berichteten  (Nachbeobachtungszeit  von durchschnittlich  26  Monaten).  Folgende  Sportarten  wurden  häufig  postoperativ  genannt:  Radfahren,  Joggen,  Fitness-Gymnastik, Bergsteigen  oder  Schwimmen  (34).  Nur  fünf  Patienten  waren  in dieser Studie Berufssportler, sodass keine sichere Aussage über die biomechanische Belastung der Prothese während intensiver sportlicher Aktivität gemacht werden kann. Auch ist das Langzeitverhalten einer Prothese unter sportlicher Aktivität noch nicht evaluiert. Anzumerken ist, dass in der zitierten Studie in 92% der Fälle eine monosegmentale  Bandscheibenprothese  implantiert  wurde  (34), über Prothesen in 2 Segmenten kann bezüglich der sportlichen Aktivität keine Aussage gemacht werden.
Nach  einer stabilisierenden  Operation  der  LWS (Fixateur interne  mit  oder  ohne  intervertebralem  Cage)  wird  von  einer  erneuten Sportfähigkeit auch für Kontaktsportarten ausgegangen (8). Diese Meinung wird allerdings nicht von allen Autoren geteilt und von der Sportart sowie Intensität abhängig gemacht (12). Kritisch muss allerdings angemerkt werden, dass zum Teil große Kräfte am kranialen  oder  kaudalen  Ende  einer  Fusion  wirken  können,  vor allem  bei  multisegmentalen  Operation   (>2  Segmente).  Dadurch kann es bei Schraubenlage im Sakrum zu ileosakralen Beschwerden oder zu Schraubenlockerung im kranialen oder kaudalen Bereich kommen.
In den letzten Jahren wurden dorsale dynamische Implantate im Bereich der LWS bei sehr unterschiedlichen Indikationen eingesetzt. Bei einer Gruppe wird eine transpedikuläre Schraubenlage vorgenommen und diese Pedikelschrauben mit elastischem/beweglichem  Material  verbunden  (auch  „dynamische  Stabilisierung“  genannt).  In  einer  Studie  mit  31  Patienten  und  einer Nachbeobachtungszeit  von  mindestens  2  Jahren  beschreiben 40%  eine  postoperative  Verbesserung  der  körperlichen  Leistungsfähigkeit  inklusive  Sport.   33%  konnten  keine  Veränderung beobachten und 27% geben eine Reduktion der sportlichen Aktivitäten  an  (17).  Neunzehn  Prozent  mussten  im  Beobachtungszeitraum  erneut  operiert  werden  und  nur  50%  gaben  an, dass  sie  durch  die  Operation  Lebensqualität  gewonnen  haben (17). Klare sportliche Empfehlungen oder Verbote können daher bei  diesen  dorsalen  dynamischen  Implantaten  nicht  ausgesprochen werden.
Die zweite Gruppe nennt sich interspinöser Spacer. Diese Implantate werden zwischen die Prozessi spinousi eingesetzt und hemmen  die  Extension  was  zu  einer  geringeren  Lendenlordose führt.  Langzeiterfahrungen  für  diese  Implantatgruppe   liegen noch  nicht  vor.  Eine  sportliche  Aktivität  kann  bei  mono-  oder bisegmentalen  Operationen  durchaus  möglich  sein,  allerdings liegen  keine  Daten  über  postoperative  Sportarten  oder  vertretbare Intensität vor.

Als  Folge  einer  Wirbelsäulenverletzung  kann  eine  Querschnittlähmung  resultieren  mit  permanentem  kompletten  oder  inkompletten  Schädigungsmuster.  Die  neurologischen  Ausfallserscheinungen sind für die Beurteilung einer sportlichen Aktivität wichtig. Etwa 15% der Wirbelfrakturen der BWS und LWS im Sport führen zu einer  neurologischen  Schädigung,  wobei  ca.  5%  einen  kompletten Querschnitt aufweisen (Frankel Typ A) (25). Sport nach einer Myelonschädigung ist aus vielerlei Hinsicht sinnvoll. Die Beratung und lebenslange Betreuung sollte in einem Zentrum für Querschnittgelähmte erfolgen, um Probleme rechtzeitig zu erkennen und die geeignete Sportart zu empfehlen.
Ein  Sonderfall  ist  die  kurzfristige  Querschnittlähmung  nach HWS  Trauma.  Diese  wird  bei  einer  kongenitalen  Wirbelkanalstenose und weiteren Erkrankungen beobachtet, vor allem bei Kontaktsportarten wie American Football oder Rugby. Nach einer einmaligen  Episode  mit  Lähmungserscheinungen  wird  eine  relative Kontraindikation  für  Kontaktsportarten  ausgesprochen,  wobei darüber  kein  Konsens  vorliegt  (14, 36).  Diesbezüglich  wird  auf  die entsprechende Literatur verwiesen, da häufig keine operative Versorgung erfolgt (5, 9, 15, 27, 36, 37, 43).

Die  juvenile  oder  adoleszente  Form  einer Spondylolisthese wird nicht selten bei Sportlern (z.B. Turnen, Speerwerfen, Gewichtheben, Eishockey  oder  Ringen)  beobachtet.  Nach  einer  stabilisierenden Operation liegen keine gesicherten Daten über eine Sportfähigkeit vor. In der Literatur findet sich eine Umfrage unter Wirbelsäulenchirurgen  zu  dieser  Thematik  (32).  Dabei  zeigte  sich,  dass  eine große Spannbreite von Empfehlungen gegeben wird. Eine Mehrheit erlaubt  nach  ca.  6  Monaten  wieder  eine  sportliche  Aktivität  nach Operation einer Listhese (Meyerding Grad 1 oder 2). Dabei werden keine Kontaktsportarten empfohlen - nach ca. 1 Jahr sind diese auch wieder möglich. Bei einem höhergradigen Wirbelgleiten (Grad 3 und 4) sind die Empfehlungen sehr uneinheitlich. Viele Chirurgen erlauben eine erneute sportliche Aktivität, allerdings sollten Sportarten wie  Handball  oder  Rugby  gemieden  werden.  Folgende  Sportarten werden nach eine Spondylodese bei adoleszenter Listhese als problematisch  angesehen  (32):  Sportgymnastik,  American  Football, Rugby,  Gewichtheben,  Bungee  Jumping  oder  Fallschirmspringen. Eine kleine Minderheit (5%) sieht eine negative Beeinflussung des Outcomes bei sportlicher Aktivität nach einer Operation.
Bei Lysen  der  Interartikularregion  ohne  Listhese und fehlender Bandscheibenpathologie kann auch eine Verschraubung des Ermüdungsbruches vorgenommen werden (OP nach Buck). In einer Beobachtungsstudie  (n=19)  konnten  94%  der  Patienten  innerhalb von sieben Monaten nach dieser Operation wieder ihre ursprüngliche Sportart ausführen (11).
In der zuvor präsentierten Umfrage wurde auch die juvenile Skoliose thematisiert  (32).  Wiederum  konnte  eine  große  Spannbereite  von  Empfehlungen  erhoben  werden.  Nach  etwa  6  bis  12 Monaten  erlauben  viele  Ärzte  eine  sportliche  Aktivität  (Gymnastik, Schwimmen, Langlauf, Tennis, Joggen). Weitere Sportarten wie Basketball oder Fußball werden von 61% der Befragten nach dem ersten  postoperativen  Jahr  erlaubt.  Elf  Prozent  haben  bei  diesen Sportarten  große  Bedenken  und  2%  verbieten  diese  sportlichen Aktivitäten. Der operative Umfang (Anzahl der fusionierten Segmente) spielt bei der Entscheidung einer sportlichen Aktivität auch eine  Bedeutung,  besonders  im  Bereich  der  oberen  und  mittleren Lendenwirbelsäule (32). Anzumerken ist, dass zwanzig Prozent der befragten Ärzte eine sportliche Aktivität nach einer Skolioseoperation als kritisch betrachten.
Der  Arbeitskreis  „Skoliose“  der  DGOT  stellte  im  Jahre  1991 ein Konzept hinsichtlich einer Sportempfehlungen vor (18). Darin wird eine sportliche Aktivität postoperativ nach einem Jahr erlaubt, allerdings  kein  Leistungssport.  Die  Sportart  soll  mit  dem  Operateur  abgesprochen  werden  und  folgende  Faktoren  berücksichtigen:  verbleibende  Restkrümmung,  Länge  der  Spondylodese  und Operationsverfahren.  Regelmäßig  röntgenologische  und  klinische Nachuntersuchungen werden empfohlen um eine Progredienz der Skoliose frühzeitig zu erkennen. Folgende Sportarten wurden von den  Autoren  postoperativ  nicht  empfohlen:  Kontaktsportarten (z.B.  Fußball  oder  Basketball),  Bodenturnen,  Trampolinspringen und Springreiten.
In einer Beobachtungsstudie über mindestens 5 Jahre zu diesem Thema konnte gezeigt werden, dass sich die sportlichen Aktivitäten zwischen operierten und nicht-operierten Patienten nicht unterscheiden (29). In der operativen Gruppe hatte die Anzahl der fusionierten Segmente keinen Einfluss auf eine sportliche Aktivität.  Natürlich  sind  die  sportlichen  Aktivitäten  bei  Patienten  mit Skoliose (mit oder ohne Operation) geringer als bei gleichaltrigen Kindern (29). In dieser Beobachtungsstudie werden folgende postoperative  Sportarten  häufiger  ausgeübt:  Radfahren,  Schwimmen und Fitnessgymnastik. Es werden aber auch Sportarten wie Skifahren,  Tennis,  Badminton,  Volleyball  oder  Basketball  genannt (29). In Analogie zu einer Schädigung des Rückenmarks sollte die Beratung  und  lebenslange  Betreuung  in  einem  Skoliosezentrum erfolgen, um Probleme rechtzeitig zu erkennen und die geeignete Sportart zu empfehlen.

Evidenzbasierte Beurteilung
In der Literatur finden sich Umfragen unter den Ärzten und persönliche Meinungen (8, 20, 23, 27, 32, 37). Diese Publikationen haben eine geringe Aussagekraft. Weitere Quellen können postoperative Beobachtungsstudien  sein  (2, 3, 11, 19, 21, 24, 29, 34, 41).  Auch  diese  Untersuchungen weisen eine niedrige Evidenzklasse auf im Vergleich mit  prospektiven,  randomisierten  und  kontrollierten  Studien.  Bei der vorgestellten Thematik ist eine Randomisierung (Sport versus keinen Sport) nach der Operation schwer durchzuführen, entsprechend wurde bisher keine derartige Studie mit hoher Evidenzklasse publiziert (1, 9, 13, 32). Auch sind die Belastungen der Wirbelsäule in den diversen Sportarten sehr unterschiedlich (31, 34), wodurch ein mögliches Studienprotokoll erheblich erschwert wird.
Aufgrund der genannten Gründe werden auch in den nächsten  Jahren  Beobachtungsstudien,  persönliche  Meinungen,  Umfragen  oder  biomechanische  Betrachtungsweisen  die  wissenschaftliche Basis für Empfehlungen sein. Ein Konsens liegt dabei allerdings nicht vor (28, 13, 27, 38). Relative Einigkeit besteht darüber, dass Patienten schmerzfrei sein sollten, kein neurologisches Defizit  aufweisen  und  eine  Rehabilitationsbehandlung  ohne Schwierigkeiten  absolviert  haben  sollten  um  wieder  uneingeschränkt  sportlich  aktiv  sein  zu können (8, 13, 28).

Outcome unter sportlicherAktivität
Die Empfehlungen zur sportlichen Aktivität  nach  Wirbelsäulenoperationen sind je nach Erkrankung sehr uneinheitlich. Dennoch wird ein  schlechtes  Outcome  nach sportlicher Aktivität selten oder gar  nicht  beobachtet  (8, 29, 32). Dabei sollte auch berücksichtigt werden, dass z.B. nach Fusionsoperationen  ein  gewisser  Anteil der  Patienten  auch  ohne  sportliche Aktivität eine Anschlussdegeneration aufweisen oder es zu einem  Versagen  des  Impantats, z.B. durch Bruch oder Dislokation, kommen kann.
Bemerkenswert  ist,  dass  die  präsentierten  Beobachtungsstudien  häufig  ein  gutes  Outcome  bei  Sportlern  nach  spinaler  Operation zeigen, und dies sogar unabhängig von der durchgeführten Operation (3, 11, 25, 34, 39, 40, 41). Dies ist sicherlich bedingt durch das selektionierte Patientengut mit einer Affinität zur körperlichen Bewegung  und  dem  daraus  abzuleitenden  Körperbewusstsein (11, 41),  was  wiederum  weitere  Faktoren,  wie  das  Körpergewicht oder die „psychische Konstitution“ positiv beeinflusst.

Nachuntersuchung
Regelmäßige  klinische  Nachuntersuchungen  der  sportlich  aktiven  Patienten  sind  sinnvoll,  vor  allem  wenn  eine  knöcherne Fusion erfolgte oder dynamische Implantate verwendet wurden. In  einer  postoperativen  Computertomographie  kann  eine  knöcherne Fusion relativ sicher festgestellt werden (3). Diese sollte zwischen 3–12 Monaten nach der Operation erfolgen, allerdings zeigen nicht alle Patienten klare Zeichen einer Fusion oder die knöcherne  Heilung  benötigt  einen  längeren  Zeitraum.  In  einer Umfrage berichten 90% der Ärzte, dass sie nach einer subaxialen HWS-OP  mit  knöcherner  Fusion  ein  Jahr  warten  um  eine  solide Fusion zu erreichen. Erst dann wird Sport wieder erlaubt, bei normaler Beweglichkeit der HWS (20). Im Gegensatz dazu waren in  einer  Beobachtungsstudie  nach  einer  monosegmentalen  Fusion der HWS zweidrittel (9 von 13 Fällen) nach einem halben Jahr wieder im professionellen Rugbysport aktiv (3). Voraussetzung war allerdings eine radiologisch nachgewiesene Fusion des operierten Segmentes. Welche Empfehlung bei fehlender Fusion gegeben werden sollte ist unklar.
Sowohl  nach  einer  Fusion  als  auch  bei  dynamischen  Verfahren  sind  Röntgenuntersuchungen  sinnvoll,  z.B.  nach  1  und dann regelmäßig alle 5 Jahre. Ziel dieser Untersuchungen ist das rechtzeitig Erkennen von Komplikationen, wie Materialdislokation oder Bruch des Implantats. Allerdings sind Röntgenuntersuchungen  bei  asymptomatischen  Patienten  durchaus  problematisch  und  sollten  daher  als  eine  individuelle  Entscheidung zwischen Arzt und Patient betrachtet werden.

Vorhersagbarkeit einer postoperativen sportlichen Aktivität
Nach einer monosegmentalen Bandscheibenoperation oder Dekompression einer Spinalkanalstenose der HWS oder LWS kann von  einer  normalen  Sportfähigkeit  ausgegangen  werden.  Nach stabilisierenden  (Plattenosteosynthese  oder  Fixateur  interne) oder  dynamischen  Verfahren  (Bandscheibenprothese  oder  „dynamische Stabilisierung“) ist eine Einzelfallentscheidung erforderlich, welche viele Faktoren berücksichtigen sollte (1). Dabei sind  neben  den  operativen  Faktoren  (Tab.  1)  auch  allgemeine, neurologische und sportliche Aspekte wichtig (Tab. 2). Eine Gewichtung dieser Faktoren ist nicht sinnvoll, da die unterschiedlichen  Teilaspekte  von  Fall  zu  Fall  betrachtet  werden  müssen. Berücksichtigt werden sollte dabei auch die präoperative sportliche  Aktivität  sowie  die  postoperative  Sportart  (vermeintliche Wirbelsäulenbelastung) sowie die Intensität (Freizeit versus Leistungssport). Gesicherte Informationen zu diesen Sachverhalten liegen allerdings nicht vor, dies wird auch in Zukunft schwierig bleiben,  da  viele  Sportarten  sehr  komplexe  Bewegungsmuster aufweisen. Eine Klassifikation in verschiedene Belastungsprofile ist  dennoch  sinnvoll  um  Beobachtungsstudien  vornehmen  zu können.  Dies  bezüglich  wird  auf  die  Publikation  von  Morganti et  al.  verwiesen  (26).  Eine  derartige  Klassifikation  in  verschiedene Belastungsprofile haben viele Autoren nicht vorgenommen (8, 37, 38).

In  einer  Umfrage  unter  Therapeuten  konnte  eine  Tendenz dahingehend festgestellt werden, dass Ärzte mit der „Subspezialisierung Wirbelsäule“ (in Deutschland Orthopäden, Unfallchirurgen oder Neurochirurgen) eher zu „riskanteren“ postoperativen Sportarten raten bzw. nicht verbieten, im Vergleich zu Sportmedizinern, die nicht aus diesen Fächern kommen (27). Auch sprechen schon länger praktizierende Ärzte eher eine gewisse Vorsicht bei Kollisions- oder Kontaktsportarten aus, was allerdings statistisch  nicht  signifikant  ist  (27).  Für  die  unterschiedlichem Empfehlungen können folgende Faktoren eine Bedeutung haben: persönliche  Erfahrung  mit  Patienten,  eigene  sportliche  Erfahrungen, sportliches Umfeld (Breitensport versus Profisport) oder regionale Einflüsse.
Die  unterschiedlichen  Empfehlungen  können  zur  Verwirrung  der  Sportler  und  der  Öffentlichkeit  beitragen  und  wirken sich  auch  negativ  auf  die  beteiligten  Ärzte  aus  (27).  Leitlinien mit  großer  Aussagekraft  wird  es  aber  auf  absehbare  Zeit  nicht geben, da entsprechende Studien nicht vorliegen und schwer zu realisieren sind. Eine verantwortungsvolle und individuelle Entscheidung mit dem Patienten wird dieses Thema in den nächsten Jahren kennzeichnen.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.