Reduziert sich das Mortalitätsrisiko sowohl für normal- als auch übergewichtige Personen durch körperliche Aktivität?

Der  Zusammenhang  zwischen  der  Gesamtsterblichkeit  und  verschiedenen Aktivitätsempfehlungen  (moderate  vs.  hohe  Intensität)  wird  für  normal-, übergewichtige und adipöse Personen untersucht.
Die  körperlich  aktive  Freizeitgestaltung,  die  Körperlänge  und  das  -gewicht  von 3.742  Männern  und  3.445  Frauen  zwischen  30  und  69  Jahren  wurden  zwischen 1984 und 1986 per Selbstreport erhoben. Ein Mortalitäts-Follow-up folgte im Jahre 1998.  Berechnet  wurden  die  relativen  Mortalitätsrisiken  inaktiver  und  aktiver, normal- und übergewichtiger Männer und Frauen.
Die  multivariaten  relativen  Risikoschätzer  (RRs)  der  normalgewichtigen  (BMI <25),  übergewichtigen  (BMI  25  bis  <30)  und  adipösen  (BMI  >=30)  Männer betrugen  bei  Erreichen  mindestens  einer  der  beiden  Aktivitätsempfehlungen (mindestens 2,5 h/w moderat- oder mindestens 1 h/w hochintensiver Aktivität), 0.71 (95%-Konfidenzinterval 0.55-0.91), 0.89 (0.70-1.13) und 0.79 (0.49-1.28). Die entsprechenden RRs bei den Frauen betrugen 0.57 (0.41-0.79), 0.75 (0.50-1.11) und 0.30  (0.14-0.65).  Die  RRs  wurden  für  das  Alter,  den  sozio-ökonomischen  Status und für Rauchen, Alkohol, Ernährung sowie kardiovaskuläre Risikofaktoren und chronische Krankheiten adjustiert. Zusätzliche Analysen zeigten, dass moderatintensive Alltagsaktivitäten das Sterblichkeitsrisiko bei Frauen stärker minderten als  bei  Männern.  Befolgen  normal  und  übergewichtige  Personen  die  gängigen Aktivitätsempfehlungen, so senken sie ihr Risiko frühzeitig zu versterben. Dieser Befund legt nahe, vor allem Übergewichtigen in erster Linie eine Steigerung der Aktivität zu empfehlen und sekundär eine Gewichtsreduktion.

Schlüsselwörter: Aktivitätsempfehlungen, Mortalität, BMI

The  aim  of  the  present  analyses  was  to  determine  the  sex-specific  association between  all-cause  mortality  and  different  physical  activity  (PA)  guidelines (moderate vs. vigorous-intense PA) with respect to BMI-status.
PA  during  leisure  time  and  BMI  of  3,742  men  and  3,445  women  aged  30  to  69 were  assessed  by  self-report  in  a  baseline  questionnaire  from  1984  to  1986. The  participants  were  observed  during  the  follow-up-period  until  1998  when  a mortality follow-up was conducted. We compared the rate for active vs. inactive men  and  women  in  subgroups  of  their  weight  status  (defined  by  Body  Mass Index).
The multivariate rate ratios (RR) in men for the achievement of the PA guidelines for either moderate intense PA (at least 2,5 hours peer week) or vigorous intense PA (at least 60 minutes per week) were 0.71 (95%Confidence Interval 0.55 - 0.91), 0.89 (0.70 - 1.13), and 0.79 (0.49 - 1.28) across BMI-groups <25; 25-30 and >=30, respectively.  In  women,  corresponding  RRs  were  0.57  (0.41  -  0.79),  0.75  (0.50  - 1.11), and 0.30 (0.14 - 0.65) across BMI-groups <25; 25-29.9 and >=30, respectively. The RRs were adjusted for age, SES, smoking, alcohol, dietary factors as well as cardiovascular risk factors and chronic diseases. Further analyses indicated that the moderate-intense PA guideline was more important to decrease the mortality risk in women than in men.
Following current physical activity guidelines seems to be associated with lower risk of overall mortality independent of BMI-Status in a sample of German adults.

Key Words: Physical activity guidelines, mortality, BMI

Mittlerweile  hat  eine  Vielzahl  epidemiologischer  Studien  eine präventive und lebensverlängerte Wirkung körperlicher Aktivität nachgewiesen (34). Offen ist, ob ein Mindestausmaß an körperlicher Aktivität auch für Personen mit Übergewicht und Adipositas gesundheitliche Risiken mindert oder ob hier nicht vordringlich  eine  Gewichtsreduktion  erfolgen  sollte.  Aktuelle  Studien zeigen, dass körperliche Aktivität und körperliche Fitness den Risiko steigernden Einfluss des Körpergewichts auf die Mortalität abschwächen (6, 20). In welchem Ausmaß der riskante Einfluss des Übergewichts durch körperliche Aktivität abgemildert wird, ist allerdings bis heute ungeklärt (18, 19).
In  Ratschlägen  und  Verordnungen  an  Übergewichtige  wird  der tatsächlichen  Komplexität  des  Zusammenhangs  selten  Rechnung  getragen.  Beim  derzeitigen  Sachstand  sollte  eine  bevorzugte Betonung der Übergewichtsreduzierung – in der Absicht, eine gesundheitspräventive Wirkungen zu erzielen – nicht vorschnell  erfolgen.  Eine  Bevorzugung  der  Gewichtsabnahme  gegenüber einer Aktivitätssteigerung könnte alleine schon deshalb nachteilig  sein,  weil  eine  dauerhafte  Gewichtsabnahme  selten gelingt  (6, 9, 18).  Zudem  ist  nicht  eindeutig  nachgewiesen,  dass übergewichtige  Personen  früher  versterben  als  normalgewichtige (28).

Seit  den  1990er  Jahren  wird  mit  der  Health-Enhancing-PhysicalActivity (HEPA) -Empfehlung propagiert, 30 Minuten moderat-intensiver Aktivität (> 3MET) an den meisten Tagen einer Woche als gesundheitlich wirksames Mindestmaß zu investieren (33). Das bedeutet zunächst eine Abkehr von adaptationsrelevanten Umfängen und Intensitäten, die zu einer gesteigerten Fitness führen (37). Für die  Fitnesssteigerung  werden  hochintensive  (Ausdauer-)Aktivitäten von mindestens 20 Minuten Dauer an mindestens drei Tagen pro  Woche  empfohlen  (Fitness-Empfehlung)  (1).  In  der  aktuellen Verlautbarung  des  American  College  of  Sportsmedicine  und  der American  Heart  Association  werden  beide  Positionen  verknüpft (13).
In einer Reihe von Studien zeigt sich tatsächlich, dass bereits die  Verwirklichung  das  HEPA-Maßes  das  Mortalitätsrisiko  von Männern  und  Frauen  reduziert  (25,  26,  31).  Eine  Kohortenstudie des  Bundesinstituts  für  Bevölkerungswissenschaft,  durchgeführt im  Rahmen  des  Nationalen  Gesundheitssurveys,  zeigt  einen  geschlechtstypischen  Effekt.  Die  Befolgung  der  HEPA-Empfehlung mindert vor allem bei Frauen deutlich das Mortalitätsrisiko. Männer  profitieren  dagegen  eher  vom  Aktivitätsausmaß  der  FitnessEmpfehlung (7).
Daten  für  unterschiedliche  Übergewichtsgruppen  stammen aus Nordamerika, Skandinavien und Großbritannien (18). In einer Studie von Leitzmann et al. (26) halbiert das Erreichen der in beiden Empfehlungen gegebenen Aktivitätsumfänge und -intensitäten sowohl bei normalgewichtigen als auch bei übergewichtigen Männern und Frauen das Sterberisiko (RR: 0.45; 95%-Konfidenzintervall 0.39- 0.52) vs. (0.48; 0.44- 0.54). Selbst das Aktivitätsmaß der HEPAEmpfehlung reduziert das Risiko beider Gruppen immerhin noch um 40%. Für Deutschland dagegen sind keine nach Gewichtsklassen geordneten Daten verfügbar. Der einzige Hinweis stammt aus der Kohorte des oben zitierten Nationalen Gesundheitssurveys, in welcher  der  Übergewichtsstatus  als  konfundierende  Variable  berücksichtigt wurde, jedoch den Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Mortalität nur unbedeutend beeinflusste (7).
Die vorliegende Studie fragt, ob die beiden — zurzeit gängigen — Aktivitätsvorgaben (HEPA- vs. Fitness-Empfehlung) für verschiedene Übergewichtsgruppen in gleicher Weise empfehlenswert sind. Der Übergewichtsstatus wird über den BMI klassifiziert. Da Männer und Frauen unterschiedlich körperlich aktiv sind (36), trennen wir zusätzlich zwischen den beiden Geschlechtern.

Die Merkmale der Stichprobe und das methodische Vorgehen wurden bereits an anderer Stelle ausführlich dokumentiert (7, 8). Wir beschränken uns hier auf jene wesentlichen Studiencharakteristika, die zur Beantwortung der gestellten Frage notwendig sind.

Studienpopulation und Studiendesign
Das Ausmaß der körperlichen Aktivität während der Freizeit, die Körperhöhe,  das  Körpergewicht  und  weitere  Angaben  zu  möglichen Konfoundern wurden in einer Baselinebefragung (Selbstauskünfte) im Rahmen des Nationalen Gesundheitssurveys des Bundesinstituts für Bevölkerungswissenschaft zwischen 1984 und 1986 erhoben. Die Rücklaufquote der Fragebogen betrug 69,7%. Durch den Loss-to-follow-up gingen weitere 14% der Stichprobe verloren. Insgesamt konnten Daten von 3.742 Männer and 3.445 Frauen im Altern zwischen 30 und 69 Jahren ausgewertet werden. Zusätzlich fehlten bei 17 Männern und bei 40 Frauen Angaben zu den Konfounder-Variablen.  Multivariat  wurden  schließlich  die  Daten  von 3.725 Männern und 3.405 Frauen ausgewertet.
Im Jahr 1998 erfolgte ein Mortalitäts-Follow-up. Die Todesfälle wurden durch die Einwohnermelderegister des Jahres 1998 identifiziert. Diese Vorgehensweise ist als hoch valide einzuschätzen.

Die Messung körperlicher Aktivität und des Übergewichtsstatus
Über eine adaptierte Kurzform des Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaires wurde die körperliche Aktivität erfragt. Im Verfahren werden den Befragten 18 Arten körperlicher Aktivität (z.B. Fahrradfahren und Gartenarbeit) angeboten, von denen dann für jede Aktivität die Häufigkeit und die Dauer während der vergangenen drei Monate eingeschätzt wird. Mit Hilfe des Kompendiums für die metabolischen Äquivalente (METs) (2) wurden moderat-intensive (3 bis 6 METs) sowie hochintensive körperliche Aktivitäten (>6 METs) getrennt. Um die beiden oben genannten Aktivitätsempfehlungen  (Fitness  und  HEPA)  separat  abzubilden,  wurden  je  dichotome Variablen konstruiert: 2,5 h/w moderat-intensive körperliche Aktivität stehen für das Erreichen der HEPA-Empfehlung (30 Minuten moderat-intensive körperliche Aktivität an mindestens 5 Tagen  pro  Woche).  Eine  Stunde  wöchentliche  hochintensive  Belastung entspricht der Fitness-Empfehlung (drei Mal wöchentlich 20  Minuten  an  hochintensiver  körperlicher  Aktivität)  (13).  Diese Operationalisierung ist nicht unproblematisch, da die HEPA-Empfehlung per definitionem sowohl moderat- als auch hochintensive körperliche Aktivitäten einschließt. Wir haben uns dennoch für diese Einteilung entschieden, um einerseits die Effekte von moderat- gegenüber hochintensiver körperlicher Aktivität zu separieren und um andererseits Überschneidungen in den Aktivitätsempfehlungen auszuschließen, welche die Interpretation des Ergebnisses und die Zuordnung  der  Effekte  deutlich  erschweren  würden.  Zusätzlich wurde eine weitere dichotome Variable konstruiert, die das Erreichen mindestens einer der beiden Empfehlungen markierte. Dies kann auch bedeuten, dass beide Empfehlungen erreicht wurden.
Über die Selbstangaben zur Körperlänge und zum Körpergewicht wurde der BMI (in kg/m2) berechnet. Die Befragten wurden der  WHO-Klassifikation  folgend  in  drei  BMI-Klassen  zugeordnet: normalgewichtig <25 kg/m2; übergewichtig 25 kg/m2 bis 29.9 kg/m2 und adipös >=30 kg/m2).

Statistische Analyse und Konfounder
Die Untersuchung des Zusammenhangs von Gesamtsterblichkeit und  Aktivitätsempfehlungen  erfolgte  über  geschlechts-  und  BMIspezifische  (entsprechend  der  oben  genannten  Strata)  proportionale  Cox-Regressionsanalysen.  Das  statistische  Signifikanzniveau wurde  auf  p  <  0.05  festgesetzt.  Die  Auswertung  erfolgte  mit  dem Statistical Analysis System (SAS; Version 8.1.2).
Die  multivariaten  relativen  Mortalitätsrisken  (RRs)  wurden adjustiert.  Als  Variablen  aus  den  selbstberichteten  Daten  gingen hierbei  die  Folgenden  ein  (ausführlich  in  (8)):  die  jeweils  andere Aktivitätsempfehlung,  Alter  (Tertile),  sozioökonomischer  Status (Index aus Haushaltseinkommen, Berufsstatus und Schulbildung), Rauchen, Alkoholkonsum, Ernährung (diese umfasst die Regelmäßigkeit des Frühstücks und einen Index aus positiven Ernährungsgewohnheiten),  kardiovaskuläre  Risikofaktoren  (ein  Index  aus Diabetes, Hypercholesterinämie und Hypertonie) und chronische Erkrankungen  (ein  Index  aus  Myokardinfarkt,  kardialer  Insuffizienz, zerebro-vaskulären Erkrankungen, Rheuma, Asthma, Krebserkrankungen).
Aufgrund der geringen Sterbefälle in den drei BMI-Strata wurde darauf verzichtet, die Analysen unter Ausschluss von Personen mit chronischen Erkrankungen und unter Ausschluss der Todesfälle innerhalb der ersten fünf Jahre zu wiederholen. Diese Vorgehensweise wird in epidemiologischen Kohortenstudien oftmals praktiziert, um potentielle Bias-Varianten auszuschließen. In diesem Fall begegnet man der Problematik, dass chronisch erkrankte Personen bzw. früh während des Follow-up verstorbene Personen aufgrund von  prä-klinischen  Krankheitsverläufen  ihre  körperliche  Aktivität einschränken  und  deshalb  früher  versterben.  Da  entsprechende Analysen für das gesamte Stichprobenkollektiv keine Auswirkungen auf die Risikoschätzer zeigten (7, 8), ist die Wahrscheinlichkeit für einen Bias an dieser Stelle allerdings eher als gering anzusehen.

Während des Follow-up-Zeitraumes verstarben 300 Frauen und 643 Männer des Kollektivs. Die Frauen und Männer verteilten sich wie folgt auf die BMI-Klassen. Als normalgewichtig (BMI <25) wurden n = 2.210 (64,1%) Frauen und n = 1.587 (42,4%) Männer deklariert. Als übergewichtig (BMI 25 bis 29,9) wurden n = 936 (27,2%) Frauen und  n  =  1.812  (48,4%)  Männer  klassifiziert.  Als  adipös  (BMI  ≥30) schließlich wurden n = 299 (8,7%) Frauen und n = 343 (9,2%) Männer identifiziert. Von der Stichprobe erreichten 68,4% der Frauen und 66,8% der Männer mindestens eine der beiden Aktivitätsempfehlungen.
Die RRs bei Erreichen mindestens einer der beiden Aktivitätsempfehlungen waren für normalgewichtige am niedrigsten und für übergewichtige  Männer  am  höchsten.  Für  die  Frauen  waren  die RRs in der Gruppe der Adipösen am niedrigsten und in der Gruppe der Übergewichtigen am höchsten (siehe Tab. 1 und 2).
Die  weiteren  Analysen  deuten  an,  dass  die  Befolgung  der HEPA-Empfehlung das relative Sterblichkeitsrisiko über alle BMI-Gruppen hinweg für die Frauen nicht nur deutlich stärker als für die Männer, sondern auch im Gegensatz zu den Männern signifikant reduziert. Umgekehrt profitieren die Männer stärker von der Fitnessempfehlung. Diese Geschlechtstypik gilt allerdings nicht für die Gruppe der Adipösen (siehe Tab. 1 und 2).

Werden  die  gängigen  Empfehlungen  zur  gesundheitspräventiven Wirkung körperlicher Aktivität befolgt, profitieren aktive Personen unabhängig vom Gewichtsstatus. Die Sterblichkeit wird reduziert. Auffällig ist aber, dass die Risikoreduktion zwischen den BMI-Gruppen deutlich schwankt. So ist kein Trend zu finden, der nahe legt, dass normalgewichtige Männer und Frauen stärker profitieren als adipöse oder umgekehrt.
Weiterhin fällt auf, dass Frauen und Männer von der Befolgung der  beiden  Empfehlungen  (HEPA  vs.  Fitness)  unterschiedlich  zu profitieren scheinen. Frauen nützt bereits eine niedrig intensive Belastung, Männer müssen sich dagegen intensiver belasten, um einen vergleichbaren Effekt zu erzielen.
Leitzman et al. (26) fanden eine vergleichbare  Risikoreduktion für die Gesamtsterblichkeit von etwa 50% für das Erreichen der HEPA- und Fitnessempfehlung in der Gruppe der Normalgewichtigen (BMI <25) und der Gruppe der Übergewichtigen (BMI >25). Crespo et al. (10) beobachteten über vier BMI-Klassen ebenfalls ein stabiles Muster der Risikoreduktion. Statt der beiden Empfehlungen wurden hier die Personen Quartilen körperlicher Aktivität zugeordnet.  Interessanterweise  reduzierte  sich  das  Sterblichkeitsrisiko  bei  denjenigen  adipösen  Männern  am  stärksten,  die dem höchsten Quartil angehörten.
Dieser Befund und die Beobachtung, dass nach den eigenen Daten – insbesondere die adipösen Frauen, in der Tendenz auch die  adipösen  Männer  –  das  Sterblichkeitsrisiko  am  stärksten senkten, lässt sich physiologisch deuten. Die Operationalisierung der  Aktivitätsempfehlungen  in  der  eigenen  Studie  erfolgte  über eine MET-basierte Zuordnung der körperlichen Aktivitäten. METs spiegeln hier somit die absolute Intensität einer Aktivität wider. Das  individuelle  Körpergewicht  blieb  zudem  unberücksichtigt. Die Ausführung einer gegebenen Aktivität provoziert jedoch bei einer Person mit höherem Körpergewicht einen deutlich höheren Energieumsatz  (43).  Wenn  man  davon  ausgeht,  dass  der  Energieverbrauch  die  Sterblichkeitsreduzierung  determiniert  (27), müssten  bei  gleicher  Aktivitätsvorgabe  Personen  mit  höherem Gewichtsstatus daher auch stärker profitieren.
Nach  der  bisherigen  Befundlage  kann  ein  konsistenter  Zusammenhang  zwischen  körperlicher  Aktivität  und  Risikoreduktion  der  Sterblichkeit  konstatiert  werden.  Das  gilt  unabhängig vom  Gewichtsstatus  auch  dann,  wenn  im  statistischen  Zugang das  Übergewicht  als  Konfounder  berücksichtigt  wird  oder  aber Übergewichtsstrati gebildet werden (18, 20, 22).
Dass  Frauen  unabhängig  vom  BMI  scheinbar  stärker  von moderat-intensiver körperlicher Aktivität profitieren als Männer zeigte sich bereits für die Gesamtstichprobe der eigenen Studie (7). Auch andere Studien weisen darauf hin, dass Frauen und Personen im höheren Lebensalter stärker von einer moderat-intensiven  körperlichen  Aktivität  profitieren  als  Männer  im  jüngeren und mittleren Lebensabschnitt (21). Exemplarisch sei hier auf die British Civil Servants Study und die Health Professionals` FollowUp-Study verwiesen. Erstgenannte findet einen sterblichkeitsreduzierenden Effekt erst ab einem Alter von 54 Jahren (30).
Die zweitgenannte Studie zeigt außerdem, dass nicht die Gehdauer von 40- bis 79-jährigen Männer entscheidend ist, sondern dass die Geschwindigkeit, als Maß der Intensität, das Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen senkt (39). Für Frauen zeigt sich im Kontext kardiovaskulärer Erkrankungen ein protektiver Effekt des moderatintensiven Gehens von RR = 0.80 (0.74 bis 0.87) (32).
Mögliche Erklärungen für die Geschlechtstypik könnten mit Unterschieden im körperlichen Aktivitätsverhalten begründet liegen. So wird international wie national konsistent berichtet, dass Frauen weniger körperlich aktiv sind als Männer (36, 40).
In der vorliegenden Studie differiert das Aktivitätsverhalten allerdings nicht sonderlich stark. Aber auch hier zeigt sich, dass Männer  vor  allem  in  höherem  Umfang  hochintensiv  körperlich aktiv  sind.  Frauen  bevorzugen  eher  körperliche  Aktivitäten  in moderater Intensität wie etwa das zügige Gehen (36).
Aus  den  eigenen  Daten  kann  die  relative  Wirkung  von  körperlicher  Aktivität  und  Übergewicht  auf  die  Gesamtsterblichkeit aufgrund der geringen Sterblichkeitsfälle in den BMI-Strata nicht beleuchtet  werden.  Interessanterweise  findet  sich  in  der  Studie von Koster et al. (19) ein unabhängiger Einfluss von Übergewicht (sowohl BMI als auch Hüftumfang) und körperliche Aktivität auf die Gesamtsterblichkeit (19). Ähnliches bestätigt sich in weiteren Studien (18).
Zusammenfassend  zur  relativen  Wirkung  sei  auf  die  Übersichtsarbeit  von  Lee  et  al.  (20)  eingegangen.  Die  Forschungsgruppe  identifizierte  drei  Studien,  welche  die  relative  Wirkung zwischen  körperlicher  Aktivität  und  Übergewicht  und  sieben Studien,  welche  die  relative  Wirkung  zwischen  kardio-respiratorischer  Fitness  und  Übergewicht  untersuchten.  Die  Autoren resümieren,  dass  die  körperliche  Aktivität  den  Zusammenhang von  Übergewicht  auf  die  Sterblichkeit  abschwächt,  nicht  aber verschwinden  lässt.  Für  die  körperliche  Fitness  zeigen  mehrere Studien  nicht  nur  eine  drastische  Abschwächung,  sondern  gar eine  Auflösung  des  Zusammenhangs  von  Übergewicht  auf  die Sterblichkeit.  Insgesamt  ist  trotz  einer  hohen  Unterschiedlichkeit  von  Stichproben,  von  Aktivitäts-  und  Übergewichtsmaßen festzuhalten, dass das höchste Sterberisiko unter jenen Personen beobachtet wird, die sowohl adipös als auch inaktiv oder „unfit“ sind (15, 20, 22). Jedoch sollte auch bedacht werden, dass die Inzidenz von Outcomes wie des Diabetes Mellitus Typ 2 oder des metabolischen Syndroms deutlich stärker vom Übergewichtsstatus als von der körperlichen Aktivität beeinflusst werden. Beides, Übergewicht und körperliche Aktivität, sind aber als unabhängige Wirkfaktoren anzusehen (16, 42).
Bezogen auf die Übergewichtsmaße ist sicher in Frage zu stellen, ob der BMI der richtige Marker für das Übergewicht ist. So ist ungeklärt, ob körperliche Inaktivität das Übergewicht beeinflusst oder ob Übergewicht, definiert über den BMI, körperliche Inaktivität nach sich zieht (14). Zudem zeigen Studienergebnisse, dass der Hüftumfang – als Indikator der abdominalen Fettverteilung – unabhängig vom BMI die Sterblichkeit erhöht (19, 44).

Methodische Einschränkungen
Die  Ergebnisse  der  vorgestellten  Studie  sind  aufgrund  methodischer  Einschränkungen  vorsichtig  zu  interpretieren.  Erstens wurden  sowohl  die  körperliche  Aktivität  als  auch  Körperhöhe und  -gewicht  per  Selbstauskunft  erhoben.  Derartige  Angaben über das Ausmaß an körperlicher Aktivität sind mit ungerichteten  Missklassifikationen  behaftet,  die  den  Zusammenhang  zur Sterblichkeit aber eher unterschätzen (17). Mit der objektiven Erfassung der körperlichen Aktivität werden dann auch deutlichere Ergebnisse  erreicht  (27).  Die  Angaben  zum  BMI  per  Selbstauskunft  führen  eher  zu  einer  Unterschätzung  des  tatsächlichen Übergewichtsstatus (12). Dies zeigt sich ebenfalls in den eigenen Daten, da im Vergleich zu anderen bevölkerungsweiten Studien (z.B.  Deutsche  Herzkreislauf-Präventionsstudie)  die  Prävalenz für Übergewicht und Adipositas in der eigenen Studie niedriger ausfällt  (29).  Eine  massive  Beeinflussung  des  Risikoschätzers anhand  gerichteter  Missklassifikation  entsteht  zudem  dadurch, dass  Übergewichtige  dazu  tendieren,  die  körperliche  Aktivität stärker  zu  überschätzen  als  normalgewichtige  Personen  (41). Eventuell lassen sich so auch die Unterschiede in der Stärke des Zusammenhangs zwischen Mortalität und körperlicher Aktivität bzw. körperlicher Fitness erklären (20). Weiterhin muss beachtet werden, dass die Angaben zu den Konfounder ebenfalls selbstberichtet wurden. Deshalb kann residuales Confounding auftreten, so  dass  als  Konsequenz,  durch  die  ungenauen  Angaben  zu  den Konfoundern, die adjustierten RRs verzerrt bleiben könnten (11).
Zweitens  verstarben  im  Beobachtungszeitraum  nur  wenige Personen in den verschiedenen BMI-Gruppen. Dieses bedingt instabile statistische Modelle und ließ es nicht zu, eine „joint stratification analysis“ zu rechnen, die näher über die relative Wirkung von  Übergewicht  und  körperlicher  Aktivität  auf  die  Sterblichkeit informiert hätte (20). Aus diesem Grund konnten auch keine Personen, die nur eine der beiden Aktivitätsempfehlungen befolgten, aus den Analysen ausgeschlossen werden. In vorhergehenden Analysen – ohne BMI-Segmentierung – wurden die Risikoschätzer allerdings nicht durch eine Einschränkung auf Personen beeinflusst, die nur einer Empfehlung folgten (7).
Drittens wurden die Aktivitätsempfehlungen nur grob klassifiziert. So wurde beispielsweise die Häufigkeit der Aktivität nicht separat berücksichtigt. Stattdessen wurde ein akkumuliertes Maß von 2,5 h/w, mithin also 5 x 30 Minuten verwendet. Inwieweit diese  Einteilung  Effekte  auf  die  Sterblichkeit  überdeckt,  ist  bislang ungeklärt.  In  der  Harvard  Alumni  Health  Study  zeigte  sich,  dass es für eine gesunde Person keinen Einfluss auf das Sterblichkeitsrisiko hat, wenn sie nur über eine einmalige Einheit das geforderte Gesamtmaß erreicht oder über mehrere Einheiten verteilt (24). Darüber hinaus ist die körperliche Aktivität in ihrem Ausmaß nicht stabil über die Zeit (23). Da in der hier vorgestellten Studie die körperliche  Aktivität  nur  zur  Basiserhebung  erhoben  und  festgelegt wurde, kann ein verzerrender Einfluss einer Veränderung der körperlichen Aktivität auf die Mortalität nicht ausgeschlossen werden. Die Forschung zeigt jedoch, dass durch eine einmalige Messung der körperlichen Aktivität zu Beginn des Untersuchungszeitraums der Effekt  auf  die  Mortalität  aufgrund  von  nicht-differenziellen  Missklassifikationen unterschätzt wird (3).
Eine generelle präventive Wirkung – insbesondere der HEPAEmpfehlung – kann aus den Daten nicht abgeleitet werden, da hier nur körperliche Aktivität während Freizeit erfragt wurde. Studien, welche mögliche weitere Domänen körperlicher Aktivität (Transport, Haushalt, Freizeit, Arbeit) in den Blick nehmen, produzieren inkonsistente Ergebnisse (4, 38). Dieses beachtend ist nicht auszuschließen,  dass  die  eigenen  Daten  den  Risiko  mindernden  Effekt überschätzen.
Dennoch, das Befolgen der gängigen Aktivitätsempfehlungen senkt  deutlich  das  Sterblichkeitsrisiko  unabhängig  vom  Übergewichtsstatus.  Die  Ergebnisse  der  eigenen  Studie  bestätigen  internationale Forschungsergebnisse auch für Deutschland. Allerdings scheinen Männer und Frauen nicht in gleicher Weise von denselben Aktivitätsempfehlungen (HEPA vs. Fitness) zu profitieren.
Trotz der methodischen Unschärfen ist es unter Einbezug der derzeitige Evidenzlage richtig und wichtig, normal-, übergewichtigen und  adipösen  Personen  einen  körperlich  aktiven  Lebensstil  im Sinne etwa der HEPA-Empfehlung anzuraten.
Aus den vorliegenden Daten nicht unmittelbar zu schlussfolgern, aber eine Debatte wert, ist die Frage, inwieweit die Priorisierung der Gewichtsreduzierung überdacht werden sollte. Dieses gilt nicht nur für die Geamtmortalität, sondern auch für stark übergewichtsdeterminierte Outcomes wie z.B. Diabetes Mellitus Typ 2, da körperliche Aktivität zum einen direkt präventiv auf dieses Krankheitsbild einwirkt und zum anderen gleichzeitig das Übergewicht günstig beeinflusst (5). Mit dem Ziel, präventiv auf diverse Gesundheitsendpunkte einzuwirken, erscheint eine starke Zentrierung auf die Übergewichtsreduzierung kontraproduktiv, da dieser nur selten ein dauerhafter Erfolg beschert ist (6, 9, 18). Die Steigerung der Aktivität hätte zumindest den Vorteil, dass auch Übergewichtige ihre Risiken substantiell senkten. Insbesondere scheint körperliche Aktivität auch die abdominale Fettverteilung zu reduzieren (35).

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