Entwicklung und Validierung eines Sprunggelenkarthrometers zur Bestimmung der mechanischen Sprunggelenkinstabilität

Problemstellung:  Valide  und  reliable  Evaluationsinstrumente  sind  notwendig, um  funktionelle  und/oder  mechanisch  induzierte  Kapselbandinstabilitäten zu  identifizieren.  Ziel  der  Arbeit  war  es,  ein  röntgenstrahlenfrei  messendes  Instrument  (Sprunggelenkarthrometer)  zur  Erfassung  der  mechanischen  Komponente  zu  entwickeln  und  zu  validieren.  Methoden:  Für  die  Validierung  am Leichenpräparat  wurden  9  frische,  anatomische  Unterschenkel-/Fußpräparate im Sprunggelenk-arthrometer bei verschiedenen Zugkräften und Sprunggelenkeinstellungen  sowie  sukzessiver  Instabilisierung  der  lateralen  Bänder  getestet. Zusätzlich  wurden  stressradiologische  Aufnahmen  im  Scheuba-Apparat  und Sprunggelenkarthrometer  angefertigt  und  miteinander  korreliert.  Die  in  vivo Evaluation  des  Sprunggelenkarthrometers  wurde  an  23  Probanden  vorgenommen.  Die  Probanden  füllten  den  FAAM-G  Fragebogen  aus  und  wurden  einer manuellen Stabilitätsdiagnostik unterzogen. Zur Prüfung der Reproduzierbarkeit wurden sie zweimal im Sprunggelenkarthrometer mit 150N und 200N getestet. Ergebnisse:  Mechanisch  stabile  und  mechanisch  instabile  Sprunggelenke  konnten mit dem Sprunggelenkarthrometer sowohl bezüglich der Gesamtauslenkung (mm) als auch der Stiffness (N/mm) voneinander differenziert werden (p=0,012 und 0,003). Die stressradiologisch erhobenen Werte im Sprunggelenkarthrometer und Scheuba-Apparat korrelierten, wenn das Ligamentum fibulotalare anterius durchtrennt  war  (rho=0,71).  In  vivo  konnten  mechanisch  stabile  und  instabile Sprunggelenke differenziert werden (p=0,000 und 0,012). Die Reliabilität war exzellent (ICC=0,80). Diskussion: Mechanische Sprunggelenkinstabilitäten können mit dem vorgestellten nicht invasiven und röntgenstrahlenfrei messenden Arthrometer zuverlässig diagnostiziert werden. Unter präventiven Aspekten könnten so Risikogruppen identifiziert werden. Der vorgestellte Sprunggelenkarthrometer ist ein geeignetes Messverfahren, um die mechanische Komponente der chronischen Kapselbandinstabilität zu evaluieren.

Schlüsselwörter: Sprunggelenk, chronische Kapselbandinstabilität, Mechanik, Arthrometer, Talusvorschub.

Introduction: Appropriate valid and reliable evaluation instruments are necessary to identify functional and/or mechanically-induced capsular ligament instabilities of the ankle. The first goal of the present study was to develop a non-radiographic device to objectively test mechanical ankle instability and to validate the device in a cadaver and in vivo study. Methods: For cadaver validation, nine cadaver specimens were tested under different plantarflexion angles and load applications. Following sequential ligament dissection, anterior drawer displacement, stiffness and  radiographic  instability  were  analysed.  For  in  vivo  validation,  23  subjects completed the FAAM-G questionnaire and underwent manually-performed ankle stability testing. To test the reliability, the subjects underwent stability evaluation using the ankle arthrometer testing procedure twice up to 200N. Results: Stable and unstable ankles were differentiated by ankle arthrometer displacement and stiffness  analyses  (p=0.012  and  0.003).  Standardized  stress  testing  device  and ankle  arthrometer  stress  radiographic  measurements  correlated  significantly only in the group with anterior talofibular ligament dissection (rho=0.71). For in vivo investigation, ankle arthrometer testing procedures were able to differentiate between the stable and unstable ankle groups (p=0.000 and 0.012). Test-retest demonstrated  accurate  reliability  (ICC=0,80).  Discussion:  Non-invasive  and non-radiographic measurement instruments are essential to avoid chronic ankle instability and to identify people with an increased risk for ankle instability. The presented  ankle  arthrometer  is  an  appropriate  tool  to  evaluate  the  mechanical component of chronic ankle instability.

Key Words: Ankle, instability, measurement, anterior drawer, test devise.

Besonders unter therapeutischen Aspekten ist es notwendig, zwischen einer mechanischen und/oder funktionellen Sprunggelenkinstabilität  zu  differenzieren  (11, 25).  Zur  Evaluation  werden  patientenorientierte Fragebögen ( funktionelle Instabilität) und/oder statische und dynamische Testverfahren eingesetzt, die qualitativ (manuelle  Untersuchung,  MRT)  oder  quantitativ  (instrumentelle Untersuchung)  zur  Anwendung  kommen  (10, 11, 12, 15, 16, 18, 20, 27, 29, 30, 33). Zur  Erfassung  und  Quantifizierung  der  mechanischen  Sprunggelenkinstabilität  werden  standardisierte  Stresstests  eingesetzt (7, 17, 24, 25, 26). Der Talusvorschub dient dabei der Integritätsprüfung in der sagittalen Ebene und wird als adäquater klinischer Test zur Messung der anterolateralen, oberen Sprunggelenkinstabilität angegeben (4, 19, 26, 33). Einige Autoren sehen die manuelle Stabilitätsprüfung als effizient und als leicht einsetzbar an (7, 32), während  andere  sie  aufgrund  einer  möglichen  Untersucherabhängigkeit,  möglicher  unkontrollierter  muskulärer  Gegenspannung  des Patienten und subjektiver Interpretierbarkeit ablehnen (8, 21) Die  stressradiologische  Instabilitätsdiagnostik  ist  weit  verbreitet und erfolgt in dafür entwickelten Halteapparaturen. Sie dient der Quantifizierung  sowie  Objektivierung  der  klinischen  Diagnose (3, 23, 26). Sowohl präventive, als auch wiederholte Untersuchungen im Verlauf sind aus Gründen des Strahlenschutzes nicht möglich. In  den  vergangenen  10  Jahren  wurden  deshalb  diverse  statisch und dynamisch messende Sprunggelenk Stabilitätstester konstruiert, die die mechanische Komponente der chronischen, lateralen Sprunggelenkinstabilität  evaluieren  sollen  (4, 6, 15, 16, 18, 20, 30). Aufgrund fehlender Validität, Reliabilität oder Praktikabilität konnte sich jedoch keines der Testinstrumente in der Praxis bisher zum routinemäßigen Einsatz durchsetzen (29).
Wir  haben  deshalb  einen  Arthrometer  entwickelt  und  validiert, mit dem die mechanische Sprunggelenkinstabilität röntgenstrahlenfrei bestimmt werden soll.

Die  Validierung  des  neu  entwickelten  Sprunggelenkarthrometers erfolgte zunächst im Leichenexperiment und sodann in vivo. Beide Teilstudien  wurden  bereits  in  internationalen  peer  Review  Journalen veröffentlicht (28, 29).

Sprunggelenkarthrometer
Der Sprunggelenkarthrometer besteht im Prinzip aus zwei, durch einen  Gleitmechanismus  schubladenartig  miteinander  verbundenen  Elementen.  Der  Schienbeinhalter  kann  dabei  in  vorkonfektionierten  Stufen  (0°, 15°, 30°)  in  plantarflektorischer  Richtung des  Sprunggelenkes  justiert  werden  (durch  eine  Röntgenanalyse konnten  wir  bereits  in  einem  Vorversuch  herausfinden,  dass  die vorkonfektionierten  Einstellungen  am  Sprunggelenkarthrometer anatomischen 10°, 25°, 40° entsprechenden).
Die  beiden  Konstruktionsteile  sind  durch  einen  schlittenartigen Gleitmechanismus miteinander verbunden und ermöglichen so eine translatorische Bewegung des Fußes und der Sprunggelenke gegenüber dem Unterschenkel im Sinn eines Talusvorschubes. Die Krafteinleitung  von  50- 200N  erfolgt  durch  einem  Hubzylinder (ME-Meßsysteme GmbH, Henningsdorf). Die relative Gesamtauslenkung  (mm)  des  Schlittens  bei  Zugrichtung  in  anteriorer  Richtung wird mit Hilfe eines Linearpotentiometers (Megatron GmbH, Putzbrunn)  registriert.  Zur  weiteren  Auswertung  werden  KraftWeg  Kurven  angefertigt,  womit  sich  die  Stiffness  quantifizieren lässt (Abb. 1). Für die Validierung am Leichenpräparat wurde dafür die lineare Steigung im Bereich zwischen 25- 45N errechnet, für die in vivo Validierung der Bereich zwischen 40- 60N (28, 29).

Validierung am Leichenpräparat
Für die Validierung am Leichenpräparat wurden 11 unterhalb des Knies abgesetzte anatomische Präparate (Alter 89± 5 Jahre) untersucht. Zunächst wurden die anatomischen Präparate im Sprunggelenkarthrometer  fixiert.  Nach  Krafteinleitung  (Talusvorschub) wurde  eine  seitliche  Röntgenaufnahme  des  Sprunggelenkes  angefertigt. Zur Evaluierung einer geeigneten Zugkraft und Sprunggelenkeinstellung  wurde  die  Untersuchung  dann  mit  50N,  100N, 150N und 200N sowie in 0°, 15° und 30° Plantarflexion (Einstellung des  Sprunggelenkarthrometers)  durchgeführt.  Danach  wurden das  Ligamentum  fibulotalare  anterius,  Ligamentum  fibulocalcaneare  und  Ligamentum  fibulotalare  posterius  sukzessive  durchtrennt.  Die  Testreihe  wurde  nach  jedem  Präparationsschritt  wiederholt.  Zusätzlich  wurde  bei  den  intakten  Präparaten  und  nach jedem  Präparationsschritt  eine  stressradiologische  Aufnahme  im Scheuba-Apparat (Talusvorschub) angefertigt. Zur Beurteilung der Kriteriumsvalidität wurden die radiologisch ermittelten Talusvorschubwerte (Scheuba-Apparat und Sprunggelenkarthrometer) mit den durch den Sprunggelenkarthrometer erhobenen Instabilitätswerten  (Gesamtauslenkung  und  errechnete  Stiffness)  verglichen. Die  diagnostische  Übereinstimmungsvalidität  des  Testverfahrens wurde zwischen den stressradiologischen Erhebungen im Sprunggelenkarthrometer und dem Scheuba-Apparat bestimmt.

In vivo Validierung
Die Studie wurde durch die Ethikkommision der Landesärztekammer Hessen (Aktenzeichen FF 98/2009) genehmigt. Die 23 Probanden  (13  Frauen,  10  Männer,  Mitarbeiter  einer  klinischen  Einrichtung)  hatten  ein  durchschnittliches  Alter  von  24±12  Jahren,  eine Größe von 172±8cm und ein Gewicht von 69±16Kg.
Zur Prüfung einer möglichen funktionellen Beteiligung füllten die  Probanden  zunächst  einen  patientenorientierten  Sprunggelenkfragebogen aus (FAAM-G Fragebogen; 27). Danach wurden die Sprunggelenke durch eine manuelle Untersuchung (Talusvorschub und  Taluskippung)  als  stabil  oder  instabil  klassifiziert  (HL).  Die Testung im Sprunggelenkarthrometer erfolgte anschließend zweimal (Zugkraft =150N und 200N).

Statistik
Die Daten wurden mit dem Softwarepaket Microsoft Office Excel 2007,  Labview  6.9  (National  Instruments,  Austin,  TX),  SPSS  15.0 (SPSS  GmbH,  München)  und  Origin  8.0  (OriginLab  Corporation, Northampton,  USA)  ausgewertet.  Mittels  des  Kolmogorov-Smirnov-Tests  wurden  alle  Daten  auf  Normalverteilung  geprüft  und entsprechend  der  Ergebnisse  parameterfreie  oder  parametrische Testverfahren angewandt.

Validierung am Leichenpräparat
Der  Unterschied  zwischen  stabilen  (n=9)  und  instabilen  (n=27)Testbedingungen im Vergleich zu den Messwerten des Sprunggelenkarthrometers  erfolgte  mittels  des  Kruskall-Wallis  Tests. Der  Vergleich  zu  den  Messwerten,  die  im  Scheuba-Apparat generiert  wurden,  erfolgte  mit  der  Spearmankorrelation.  Die diagnostische Validität des Sprunggelenkarthrometers (im Vergleich zum Scheubaapparat) wurde mittels einer Vierfeldertafel (Sensitivität, Spezifität, negativer sowie positiver prädikter Wert) bestimmt.

In vivo Validierung
Der Unterschied zwischen der als mechanisch stabil und mechanisch  instabil  definierten  Gruppe  wurde  mit  dem  ungepaarten T-Test errechnet. Die Reliabilität des Testverfahrens wurde mit dem  Interklassenkorrelationskoeffizienten  (ICC)  geprüft.  Die Pearsonkorrelation wurde eingesetzt, um den Zusammenhangsgrad  zwischen  den  Ergebnissen  des  FAAM-G  Fragebogens  und der Stiffness zu bestimmen.

Validierung am Leichenpräparat

• Einstellung des Sprunggelenkarthrometers und Zugkraftbestimmung
  Mit  zunehmender  Instabilisierung  der  Sprunggelenke  (sukzessives Durchtrennen der Außenbänder) vergrößerte sich die im  Sprunggelenkarthrometer  gemessene  Gesamtauslenkung (mm).  Die  deutlichste  Differenzierung  zwischen  der  stabilen Sprunggelenkgruppe  (n=9)  und  der  instabilen  Sprunggelenkgruppe (n=21) war bei 0° Plantarflexion (Einstellung Sprunggelenkarthrometer) und 50N Zugkraft möglich (p=0,012). Bei 100N, 150N und 200N Zugkraft ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (p=0,134 bis 0,411). Bei 15° und 30° Plantarflexion  (Einstellung  Sprunggelenkarthrometer)  war  es  ebenfalls nicht  möglich  die  beiden  Sprunggelenkgruppen  voneinander zu  differenzieren  (p=0,257  bis  0,770).  Die  Stiffness  reduzierte sich  durch  zunehmende  Instabilisierung,  am  deutlichsten  bei 0°  (Einstellung  Sprunggelenkarthrometer)  und  50N  Zugkraft (p=0,003; Abb. 2). Aufgrund der Ergebnislage wurden die weitergehenden  Analysen  am  Leichenpräparat  nur  für  die  SGAEinstellung von 0° Plantarflexion (Einstellung Sprunggelenkarthrometer) und 50N Zugkraftapplikation vorgenommen.
• Radiologische Stresstestungen
  Die  radiologischen  Stresstestungen  im  Scheuba-Apparat  und Sprunggelenkarthrometer  zeigten  eine  Zunahme  des  Talusvorschubes  nach  sukzessivem  Durchtrennen  der  einzelnen Sprunggelenkbänder (median 6,0 bis 19mm; Tab. 1).
• Diagnostische Validität
  Die  Auswertung  der  mit  dem  Sprunggelenkarthrometer  generierten  Werte  (Stiffness  und  Gesamtauslenkung)  sowie  die radiologisch erhobenen Werte (Scheuba-Apparat und Sprunggelenkarthrometer)  ergaben  in  der  Leichenpräparate  Testung eine Sensitivität von 81,5% bis 96,3% eine Spezifität von 44,4% bis 88,9%, positive prädikte Werte von 83,9 bis 95,7% und negativen prädikte Werte von 54,5 bis 80,0%. Die Ergebnisse der stressradiologischen  Testungen  im  Sprunggelenkarthrometer und  dem  Scheuba-Apparat  korrelierten  hoch  (rho=0,73  bis 0,94; p=0,000 bis 0,027).
• Kriteriumsvalidität
  Die  mit  dem  Sprunggelenkarthrometer  erfasste  Gesamtauslenkung  (mm)  korrelierte  nur  für  die  Versuchsbedingung  "Ligamentum  fibulotalare  anterius  durchtrennt"  mit  den  radiologisch  erhobenen  Werten  des  Sprunggelenkarthrometers (rho=0,71;  p=0,033).  Die  Ergebnisse  der  Stiffnessanalyse  korrelierten dagegen nicht mit den stressradiologisch erhobenen Instabilitätswerten  am  Sprunggelenkarthrometer  (rho=- 0,55 bis 0,16; p=0,154- 0,977).

In vivo Validierung

• Sprunggelenkarthrometer
  Die  durch  den  manuellen  Stabilitätstest  eingeteilten  Gruppen (mechanisch stabil und mechanisch instabil) konnten sowohl bei 150 N als auch 200 N Zugkraft signifikant durch die Stiffness voneinander differenziert werden (p<0,001 und 0,012; Tab. 2).
• FAAM-G Fragebogen
  Der  FAAM-G  Fragebogen  wurde  sowohl  für  den  Alltagsaktivitätenteilbereich  als  auch  für  den  Sportteilbereich  von  der  als mechanisch  instabil  definierten  Sprunggelenkgruppe  niedriger beantwortet als von der mechanisch stabil definierten Sprunggelenkgruppe (p=0,046 und 0,029; Tab. 2).
• Reliabilität
  Die  Reliabilität  des  Arthrometers  bei  Testwiederholung  war ICC=0,80.
• Zusammenhang zwischen Stiffness und FAAM-G Fragebogen
  Zwischen der berechneten Stiffness und den FAAM-G Fragebogenteilbereichen  war  nur  ein  geringer  bis  mittlerer  Zusammenhang erkennbar (r =0,43 und 0,54; p=0,01 und 0,04).

Der  neu  entwickelte,  strahlenfrei  messende  und  transportable Sprunggelenkarthrometer kann zwischen mechanisch stabilen und mechanisch  instabilen  Sprunggelenken  zuverlässig  differenzieren (28, 29). Eine hohe Zugkraft ist dabei nicht erforderlich. Darauf haben bereits Tohyama et al. (31) in einer Studie mit Leichenpräparaten hingewiesen.
Die  Tatsache,  dass  durch  sukzessives Durchtrennen  der  OSG-Außenbänder  sowohl in  der  radiologischen  Auswertung,  als  auch  in der  Sprunggelenkarthrometer  spezifischen Auswertung  (Gesamtauslenkung  und  Stiffness) die Instabilität zunimmt, ist bereits durch mehrere  Studien  am  Leichenpräparat  gestützt (1, 8, 14, 22).
Die  diagnostische  Validität  des  Untersuchungsverfahrens  am  Leichenpräparat  zeigt für  die  Sprunggelenkarthrometer  spezifischen Auswertparameter  Stiffness  (N/mm)  und  Gesamtauslenkung  (mm)  eine  hohe  Sensitivität von über 90%. Diese Kennwerte liegen für die bisher in der Literatur  beschriebenen,  röntgenstrahlenfrei  messenden  Sprunggelenkarthrometer nicht vor (4, 5, 14, 16, 18, 30, 34). Für die im klinischen Alltag eingesetzten diagnostischen Verfahren zur Bestimmung der mechanischen  Sprunggelenkinstabilität  werden  unterschiedliche Angaben gemacht. So wird für die kernspintomographische Untersuchung eine Sensitivität von 50- 74% und eine Spezifität von 100% angegeben  (2).  Mit  Hilfe  des  Kernspintomographen  kann  jedoch nur die Morphologie und nicht die Funktion dargestellt werden. Ein weiterer Nachteil ist der hohe Kosten-, Zeit- und Untersuchungsaufwand, so dass sie auch aus betriebswirtschaftlicher Sicht nicht für den routinemäßigen Gebrauch geeignet scheint.
Mit  der  kostengünstigeren  Sonographieuntersuchung  kann eine  dynamische  Funktionsprüfung  vorgenommen  werden. 
Für  die klinische  Validität  der  Sonographie,  eine  mechanische  Kapselbandinstabilität  zu  identifizieren,  wird  eine  Sensitivität  von  85%  und einer Spezifität von 90% angegeben (13). Die Schwierigkeit der dynamischen  Funktionsprüfung  unter  Sonographiekontrolle  liegt  jedoch in der Reproduzierbarkeit (13).Für die klinische Testung wird eine Sensitivität von 84% und eine Spezifität  mit  95%  angegeben  (32).  Einige  Autoren  befürworten  die klinische  Testung  aufgrund  der  leichten  Einsetzbarkeit  (7, 32),  während andere sie aufgrund einer möglichen Untersucherabhängigkeit, möglicher muskulärer Gegenspannung des Patienten und subjektiver Interpretierbarkeit  ablehnen  (8, 21).  Eine  Quantifizierung  (intervallskaliert) ist darüber hinaus nicht möglich, wohl aber eine Klassifizierung zwischen stabil und instabil.
Die  stressradiologisch  erhobenen  Instabilitätswerte  im  Scheuba-Apparat korrelierten mit den radiologisch erhobenen Werten im Sprunggelenkarthrometer  für  alle  Testoptionen  hoch  (rho=0,73  bis 0,94). Dieser Befund stützt Ergebnisse, die mit vergleichbaren Arthrometern bereits publiziert sind (4, 15).Der  Vergleich  zwischen  den  radiologisch  erhobenen  Instabilitätswerten und den Sprunggelenkarthrometervariablen Stiffness (N/mm)  und  Gesamtauslenkung  (mm)  fiel  hingegen  mit  mittleren  bis niedrigen  Korrelationen  ungünstig  aus  (rho=-0,55  bis  0,71).  Im  Gegensatz dazu konnte Spahn (30) eine hohe Korrelation zwischen den Ergebnissen  stressradiologischer  Aufnahmen  im  Scheuba-Apparat und  den  Ergebnissen  eines  manuellen  „ankle  meters“  nachweisen (r =0,91). Nachteilig scheint jedoch die untersucherabhängige Durchführung der Testung zu sein.
Generell wurden in bisherigen Publikationen zu in vivo Untersuchungen  mit  Sprunggelenktestern  kaum  Angaben  über  Steifigkeitsberechungen  zur  Quantifizierung  der  mechanischen  Sprunggelenkinstabilität  gemacht  (28, 29).  Die  Ergebnisse  unserer  Versuche  am Leichenpräparat  und  in  vivo  Studien  zeigen,  dass  die  mechanisch induzierte  Sprunggelenkinstabilität  mit  einer  niedrigeren  Stiffness bei 40- 60N Zugkraft korreliert. Nach Videoanalyse der einzelnen Versuche ist es wahrscheinlich, dass das Gelenk bereits in einem niedrigen Belastungsbereich ausgelenkt ist (Abb. 2).

Im Gegensatz dazu fand eine amerikanische Forschergruppe (9), eine erhöhte Stiffness bei mechanisch instabilen Sprunggelenken im Vergleich zu einem unverletzten Kontrollkollektiv. Eine andere Studie zeigte höhere Stiffnesswerte bei chronisch instabilen Sprunggelenken im  Vergleich  zur  einer  Copergruppe.  (Patienten,  die  schon  mal  ein Kapselbandverletzung erlitten hatten, jedoch keine Anzeichen einer chronischen  Instabilität  zeigten)  und  einer  gesunden  Kontrollgruppe  (p=0,045).  Die  Unterschiede  zwischen  den  getesteten  Gruppen sind in dieser Untersuchung zwar signifikant, klinisch aber irrelevant (14,98N/mm±2,0N/mm bei den Coper, 14,95N/mm±2,04N/mm bei den chronisch instabilen Patienten und 14,01N/mm±2,6 bei der Kontrollgruppe) (34). Es ist darüber hinaus unklar, warum diese Werte um den Faktor 6- 7 höher liegen als die von uns gefundenen.
Mögliche  Gründe  für  die  Inkonsistenzen  der  Ergebnisse  verschiedener  Autoren  könnten  unterschiedliche  Fallzahlen,  Fußpositionierung  in  der  Testungsapparatur,  differenten  Zugkräfte,  Zuggeschwindigkeit und/oder Art der Zugkrafteinleitung sein, die allesamt direkte  Auswirkungen  auf  die  resultierende  Sprunggelenkbewegung haben (6).
Der Zusammenhang zwischen dem mechanischen Evaluationsinstrument (Sprunggelenkarthrometer) und dem funktionellen Evaluationsinstrument (FAAM-G Fragebogen) war nur mäßig ausgeprägt (r =0,54 und 0,43; p=0,01 und 0,04). Mögliche Gründe hierfür können zum einen die Zusammensetzung der Testgruppe (Mitarbeiter einer klinischen Einrichtung ohne Leidensdruck bezüglich einer etwaigen mechanischen Sprunggelenkinstabilität) und zum anderen die kleine Fallzahl sein.
Die  Reproduzierbarkeit  unseres  Sprunggelenkarthrometers  in vivo war exzellent (ICC=0,80) und mit der Referenzliteratur vergleichbar (5, 6, 15).

Angaben  zu  finanziellen  Interessen  und  Beziehungen,  wie  Patente, Honorare  oder  Unterstützung  durch  Firmen:  Teile  des  Projektes  (IIA-071502/08) wurden durch das Bundesinstitut für Sportwissenschaft gefördert.