Zur Diskussion: Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung - Umfang und Inhalte
Recent Aspects of ECG Examination in Pre-Participation Examination: How should we Proceed in Young and Older Athletes?
Der Beitrag von Lawrenz zum Ruhe-EKG in der sportmedizinischen Untersuchungen von Kindern und Jugendlichen in der Deutschen Zeitschrift für Sportmedizin (37) wurde mit Interesse gelesen. Der Autor spricht ein wichtiges Thema an und stellt die Probleme der sportärztlichen Untersuchung in einigen Aspekten treffend dar. In diesem Kommentar wurden einige Ergänzungen und Anmerkungen zu dieser Thematik aufgegriffen.
Recherche
So ist die Angabe der Datenbasis für die Recherche wichtig. Aus der Literatursuche in zwei Datenbanken (pubmed, google scholar) ergeben sich bereits eine Reihe weiterer Informationen. Die aufgeführten Publikationen in diesem Beitrag beziehen sich fast ausschließlich auf ältere Sportler mit Wettkampf-Hintergrund („competitive athletes“). Hingegen liegen mehrere Untersuchungen zu „pediatric athletes“ vor. Dies ist von Bedeutung, da in einigen Statistiken (z.B. Schweden, 63) Zwischenfälle (Todesfälle) unter 14 Jahren häufiger sind als bei den 14- 34 jährigen Personen.
Epidemiologischer Aspekt
Für die Bewertung bedeutsam ist, dass die Ursachen kardialer Zwischenfälle im Sport deutliche ethnische und regionale Unterschiede aufzeigen (16). Bei der europäischen, mehr kaukasischen Bevölkerung liegen sehr viel seltener hypertrophe Kardiomyopathien vor als in den USA mit einem hohen Anteil afro-amerikanischer Sportler.In Teilen von Europa kommen Kardiomyopathien vom ARVD-Typ hingegen häufiger vor, aber auch Ionen-Kanalerkrankungen. WPW-Syndrome sind nicht so ungefährlich wie mitunter vermutet, wobei die Häufigkeit deutlich höher ist als bei anderen „elektrischen“ Erkrankungen (71, 73).
Zur Problematik der Anamnese
Der Stellenwert der Anamnese, besonders der Sport- und Familienanamnese ist unbestritten. Es sei aber bei aller Vorsicht anzuzweifeln, ob der Fragebogen z.B. der DGSP immer ausgefüllt wird (40). Synkopen werden mitunter als harmlos bewertet, was sie nicht immer sind (41). Todesfälle in der Familie sind oft nicht bekannt oder es wurde nicht nachgefragt. Es ergeben sich weitere Fragen. Beispielsweise ob jeder Arzt die Kinder und Jugendlichen immer im Liegen und im Stehen untersucht oder ob die Eltern befragt werden. Behera et al. (5) beschreiben das Vorgehen sehr ausführlich. Dort finden sich sehr übersichtlich die pro und contra Argumente zum Ruhe-EKG. Die Autoren fordern die Aufnahme des Ruhe-EKG in die Untersuchung. Magalski et al. untersuchten immerhin 964 College Studenten und Sportlern und fanden bei 10% der Fälle ein positives (patholog.) EKG. Weitere prospektive Studien an Schulen liegen vor (n=4255) (15).
Zum Stellenwert des EKG
Aus der Literatur ergeben sich unterschiedliche Empfehlungen zum Einsatz eines Ruhe – EKG. In den USA gibt es Befürworter und Gegner. Die pro und contras sind kürzlich ausführlich dargestellt worden (44). In den USA sind Publikationen für einen Einsatz des EKG vorgelegt worden (14, 87). College-Sportler in den USA werden in aller Regel mit einem EKG und meist, wie die Basketball-Spieler, mit einem Herzecho untersucht. In Dänemark wurde eine positive Studie vorgelegt, ebenso in Israel (wo die sportärztliche Untersuchung obligat ist). Die Ergebnisse wurde den israelischen Autoren (78) eher als scheinbar positiv dargestellt. Die Ergebnisse aus Italien, im Beitrag erwähnt, sollten die große Zahl der Untersuchten (über 35.000) nicht unerwähnt lassen. Die Studie selber war retrospektiv und teilweise prospektiv. In neun europäischen Ländern wird ein Ruhe-EKG zur Vorsorgeuntersuchung gefordert. Das IOC empfiehlt ebenfalls eine Untersuchung mit EKG (31). Diese Empfehlung gilt vor allem für die Kinder und Jugendlichen die im Wettkampfsport eingesetzt werden, das Thema dieser Stellungnahme. Die Todesfälle bei angeborenen, genetisch bedingten Erkrankungen sind sicher die wichtigste Zielgruppe, unabhängig vom Wettkampfteilnahme. Der mögliche Zusammenhang der Todesfälle durch Ertrinken mit Ionenkanalerkrankungen (79, 80) sei beispielhaft erwähnt.In Schweden werden positive Erfahrungen mit dem EKG in einer sehr guten Übersicht vorgestellt (63). Aktuelle Studien (n=508) zeigen vor allem, dass durch die neuen Empfehlungen zur EKG-Beurteilung (13, 66, 67, 68, 69, 82) die Zuverlässigkeit deutlich gesteigert wird (86). Falsch positive Befunde werden deutlich geringer (82). Eine weitere Meta-Analyse zum Thema haben Rodday et al. vorgelegt (71). Als Folgerung wird ein Ruhe-EKG empfohlen (s.u.).Die Sensitivität des EKG zur Erkennung einer HOCM ist unbestritten. Man muss allerdings einräumen, dass manches EKG im Kindesalter als normal beschrieben wird, auch wenn die QT-Dauer verlängert oder verkürzt ist und der Rechtsschenkelblock eine epsilon-Welle aufweist. Hier setzt die Entwicklung in der Sportkardiologie ein, die Fortbildung in diesem Bereich wird intensiviert. Die Problematik mit einer Befürwortung des EKG im Rahmen hereditärer kardialer Erkrankungen ist kürzlich dargestellt worden (4, 33). Ein auffälliges EKG kann auf verborgene (heriditäre) Krankheiten hinweisen.
Register
Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass die Einrichtung eines Registers zu Todesfällen im Sport längst überfällig war. Dringend notwendig wäre zudem ein einheitliches Vorgehen mit molekularer Autopsie bei pathologischen Untersuchungen. Die Veranstalter der großen Straßenläufe sind hier schon seit längerem auf dem Weg: dort werden alle Zwischenfälle, so bei Marathonläufen, einheitlich dokumentiert und an der Sporthochschule in Köln erfasst.
Aktuelle Studienlage
Es ist dem Autor beizupflichten, dass weiterhin prospektive Studien zur Vorsorgeuntersuchung notwendig sind. Entsprechend hat das BISP eine multizentrische, prospektive Studie auf den Weg gebracht, die in absehbarer Zeit wichtige neue Erkenntnisse bringen wird. Man kann sich natürlich auf den puristischen Standpunkt stellen, ohne randomisierte, möglichst doppelblinde Studie wird kein EKG empfohlen. Mit dieser Forderung wäre die PTCA nie eingeführt worden. Man kann aber auch die Definition der Evidenz heranziehen (72): Gemäß der Definition nach Sacket ist Evidenz die gewissenhafte, explizite und angemessene Anwendung der besten Daten („evidence“) aus der Gesundheitsforschung, um bei der Behandlung und Versorgung von konkreten Patienten Entscheidungen zutreffen (72).Demnach sind zunächst keine doppelblind randomisierte Studien zwingend erforderlich. Das Hauptproblem zur Durchführung solcher Studien bei der Vorsorgeproblematik liegt vor allem darin, dass der plötzliche Herztod im Sport recht selten ist, auch wenn Ereignisse auf dem Fußballplatz medienwirksam eine größere Häufigkeit vorgeben. Um eine statistisch saubere Analyse mit harten Endpunkten zu erreichen, sind enorm große Fallzahlen im Rahmen prospektiver Studien notwendig (32). Es ist daher verständlich, dass man sich derzeit auf vorliegende Evidenz wird stützen müssen, auch wenn sie mit IIA klassifiziert wird. Man sollte zudem versuchen, mit Surrogatendpunkten in Studien eine Aussage möglich zu machen.
Zur Kostenfrage
Ebenfalls könnte das Neugeborenen- Screening zum Vergleich herangezogen werden (Häufigkeit auf 1.000 Säuglinge/Kinder). Das Screening hier ist in etwa doppelt so teuer wie die sportärztliche Untersuchung. Eine kürzlich veröffentlichte Studie (87) zeigt selbst für die USA einen günstigen Kosten-Nutzen-Effekt, wobei das EKG in USA deutlich teurer ist als in Deutschland (50- 150 $ je nach Krankenhaus und Region). Die Vorsorgeuntersuchung in Deutschland muss durch den Patienten bzw. die Eltern bezahlt werden. Die Kosten liegen inklusive EKG bei 14,75 Euro GOÄ. Wenn man die Markensportschuhe der Kinder und Jugendlichen betrachtet oder die monatlichen Unkosten für ein Handy, dürfen die einmaligen EKG-Kosten nicht überteuert sein. Sollten die Eltern nach ärztlich begründeter Beratung nicht bereit sein, für ihr Kind das Geld für ein EKG zur Risikominderung auszugeben?Weiterhin ist zu empfehlen, dass man im Sinne der guten ärztlichen Praxis und gemäß der ärztlichen Sorgfaltspflicht, den Eltern eine qualifizierte EKG-Untersuchung im Jugendalter bzw. in der Sportlaufbahn anbietet, zumal für viele Sportarten eine sportärztliche Untersuchung für die Teilnahme im Wettkampfsport gefordert wird.
Legale Aspekte
Wenn in vielen europäischen Ländern (65) und auf Vorschlag des IOC (31) ein Ruhe-EKG empfohlen wird, so könnten bei Zwischenfällen durchaus juristische Konsequenzen resultieren. Ein Problem, das in den USA als Rolle für die Empfehlungen gegen ein EKG spielt.
Fazit
Diese Ausführung soll in aller Kürze einen Beitrag zur Diskussion darstellen und keinen Übersichtsartikel ersetzen. Eine sehr gute Darstellung der Problematik findet man in den Arbeiten von Rodday et al. (71) und von Kaltmann (32).
Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.
LITERATUR
- Heart Rhythm Society (HRS); European Heart Rhythm Association (EHRA) :HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for channelopathies and cardiomyopathies. Europace 13 (2011) 1077-1109.
- A new diagnostic test for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. NEJM 360 (2009) 1075 - 1084.
- Cardiovascular screening in college athletes with and without electrocardiography. A cross sectional study. Ann int Med 152 (2010) 269 - 275.
- Inherited cardiac arrhythmias: diagnosis, treatment and prevention. Dtsch Ärztebl int 108 (2011) 623 - 634.
- Practical recommendations and perspectives on cardiac screening for healthy pediatric athletes. Curr Sports Med Rep 10 (2011) 90 - 98.
- Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne Recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 13 (2006) 859-875.
- Misdiagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 15 (2004) 300 - 306.
- An electrocardiogram should not be included in routine preparticipation screening of young athletes. Circulation 116 (2007) 2610 - 2615.
- Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: A position statement of the European society of cardiology working group on myocardialand pericardial diseases. Europ Heart J 31 (2010) 2715 - 2728.
- Pre-Participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 52 (2008) 1981 - 1988.
- Consensus statement of the study group of sport cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial and pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 26 (2005) 516 - 524.
- Pre-Participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 52 (2008) 1981 - 1989.
- Recommendations for interpretation of 12 – lead electrocardiogram in the athlete Europ Heart J 31 (2010) 243 - 259.
- Genetic predisposition to sudden cardiac death Curr Opin Cardiol 26 (2011) 46 - 50.
- Preparticipation screening of athletes for risk of sudden death, a solution to the cost factor. J Am Coll Cardiol 2010,55:A134.
- The athlete’s heart in adolescent africans. J Am Coll Cardiol 59 (2012) 1029 - 1036.
- Contemporary approaches to the identification of athletes at risk for sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 23 (2008) 494 - 501.
- Sudden death in young adults: a 25 year review of autopsy in military recruits 141 (2004) 829 - 834.
- Exercise and the heart 5th ed, Saunders, Philadelphia Gill JS, Baszko A, Xia R et al. (1993) Dynamics of the QT interval in patients with exercise-induced ventricular tachyardia in normal and abnormal hearts. Am Heart J 126 (2006) 1357 - 1363.
- Prospective screening of 5615 high scholl athletes for risk of sudden cardiac death Med Sci Sports Exer 29 (1997) 1131 - 1138.
- American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 106 (2002) 1883 - 1892.
- Sudden cardiac death in young athletes : a literature review and special consideration in Asia Asian J Sports Med 2 (2011) 1 - 15.
- Physical activity and public health. Circulation 116 (2007) 1081 - 1093.
- Prediction of life threatening arrhythmias – still an unresolved problem. Cardiology 118 (2011) 129 - 137.
- Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions.Part I: Europ J Cardiovasc Prev Rehab 13 (2006) 475 - 486, Part II:2006,13: 676-686.
- Sudden cardiac death in young athletes: time for a Nordic approach in screening? Scand J Med Sci Sports 18 (2008) 132 - 139.
- Accuracy of interpretation of preparticipation screening electrocardiograms. J Pediatr 159 2011,159:783-788.
- Pre-participation examination of competitive athletes:Role of ECG. Trends Cardiovasc Medicine 20 (2010) 195 - 199.
- Hypertrophic cardiomyopathy in 2012. Circulation 2012,125:1432-1438.
- Guidelines for genetic testing of inhertid cardiac disorders. Heart Lung Circul 20 (2011) 681 - 687.
- Sudden cardiovascular death in sport. Preparticipation screening IOC Medical Commission (eds.), Lausanne, 2004.
- Screening for sudden cardiac death in the young. Circulation 2011,123:1911-1918.
- Cardiac gene defects can cause sudden cardiac death in young people. Dtsch Arztebl int 106 (2009) 41 - 47.
- Sudden cardiac death associated with sports in young individuals: Is screening the way to avoid it ? Scand J Med Sci Sports 16 (2006) 1 - 3.
- Intensity of physical exertion and triggering of myocardial infarction: a case-crossover study Eur Heart J 29 (2008) 1881 - 1888.
- Exercise – induced right ventricular dysfunction and structural remodelling in endurance athletes. Euro Heart J 32 (2011).
- Das Ruhe-EKG in der sportmedizinischen Untersuchung von Kindern und Jugendlichen – ist es notwendig? Dtsch Z Sportmed 63 (2012) 111 - 113.
- Addition of the electrocardiogram to the preparticipation examination of college athletes Clin J Sport Med 2 (2010) 98 - 105.
- Non-ischemic ventricular tachycardia: clinical course and long-term follow-up in patients without clinically overt heart disease. Circulation 79 (1989) 990 - 999.
- Utilization and implementation of sports medical screening examination – Survey of more than 10000 long distance runners. Dtsch Ärztebl int 105 (2008) 609 - 614.
- Risk factors for recurrent syncope and subsequent fatal or near-fatal events in children and adolescents with long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 57 (2011) 941 - 950.
- Der kardiale Zwischenfall im Sport. Deutsch Ärztebl 103 (2006) A1617-1621.
- Vorsorgeuntersuchung bei Sporttreibenden: S1- Leitlinie, DGSP, 2007.
- The pre-participation examination for leisure time physical activity Dtsch Ärztebl Int 107 (2010) 742 - 749.
- Primary prevention by physical activity: An updated meta-analysis with different intensity categories. Int. J Sports Med 30 (2009) 213 - 224.
- Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia. Europ Heart J 31 (2010) 806 - 814.
- Mark Exercise and Acute Cardiovascular Events: Placing the Risks Into Perspective: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology Circulation 115 (2007) 2358 - 2368.
- World Heart Federation; International Federation of Sports Medicine; American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes: an advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine, and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 103 (2001) 327 - 334.
- Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes. Circulation 101 (2001) 327-334.
- How should we screen competitive athletes for cardiovascular disease? Europ Heart J 8 (2005) 516 - 524.
- Task Force 1: Preparticipation screening and diagnosis of cardiovascular disease in athletes. J Am Coll Cardiol 45 (2005) 1322 - 1326.
- Sudden death in young competitive athletes: clinical, demographic and pathological profiles. JAMA 276 (1996) 199 - 204.
- Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes: Addendum. Circulation 97 (1998) 2294.
- Sudden death in young competitive athletes. Circulation 119 (2009) 1085 - 1092.
- 36th Bethesda Conference: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 45 (2005) 1312 - 1375.
- Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. American College of Cardiology; Committee for Practice Guidelines. European Society of Cardiology. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 42 (2003) 1687 - 713.
- Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the Sudden Death Committee (clinical cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation 94 (1996) 850 - 856.
- Sudden death in young competitive athletes. Circulation 119 (2009) 1085 - 1092.
- Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases Circulation 109 (2004) 2807 - 2816.
- Plötzliche Todesfälle an Schweizer Volksläufen 1978 - 1987. Schweiz Med Wschr 119 (1989) 473 - 482.
- Electrocardiograms should be included in preparticipation screening of athletes. Circulation 116 (2007) 2616 - 2626.
- Abstract 3718: Preliminary findings of ECG screening in 9125 young adults. Circulation 116 (2007) II - 845.
- Sudden cardiac death in young athletes Open Access J Sports Med 2 (2011) 85 - 97.
- Participation in leisure-time physical activities and competitive sports in patients with cardiovascular diseases: How to get the benefits without risks. Europ J Cardiovasc Prev Rehab 12 (2005) 315 - 317.
- Preparticipation cardiovascular evaluation of the competitive athlete : perspectives from the 30-year Italian experience. Am J Cardiol 75 (1995) 827 - 829.
- Bethesda conference #36 and the European Society of Cardiology consensus recommendations revisited: A comparison of U.S. and European criteria for eligibility and disqualification of competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 52 (2008) 1990 - 1996.
- Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected population undergoing pre-participation cardiovascular screening. Eur Heart J 28 (2007) 2006 - 2010.
- The preparticipation cardiovascular screening of competitive athletes: is it time to change the customary clinical practice? Eur Heart J 28 (2007) 2703 - 2705.
- Sudden cardiac death. Blackwell. Malden, Mass, 2006.
- Sudden death in the young. Heart Rhythm 2 (2005) 1277 - 1282.
- Electrocardiogram screening for disorders that cause sudden cardiac death in asymptomatic children: A meta-Analysis. Pediatrics 129 (2012) 1 - 12.
- Evidence-based medicine : What it is and what is isn’t. BMJ 312 (199) 71 - 72.
- The natural history of asymptomatic ventricular pre-excitation: A long-term prospective follow-up study of 184 asymptomatic children. J Am Coll Cardiol 20 (2009) 275 - 280.
- Electrophysiological interventions for inherited arrhythmia syndromes. Circulation 116 (2007) 1062 - 1080.
- Guidelines for the diagnosis and management of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart Lung Circ 20 (2011) 757 - 760.
- Left dominant arrhythmogenic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 52 (2008) 2175 - 2187.
- Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography, before participation in competitive sports: cross sectional study. BMJ 337 (2008) a346 - a346.
- Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death. Proven fact or wishful thinking ? J Am Coll Cardiol 11 (2011) 1291 - 1296.
- The role of molecular autopsy in unexplained sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 21 (2006) 166 - 172.
- Postmortem long QT syndrome genetic testing for sudden unexplained death in the youth J Am Coll Cardiol 49 (2007) 240 - 246.
- Leitlinien zur Ergometrie. Z Kardiol 89 (2000) 821 - 837.
- Interpretation of the electrocardiogram of young athletes. Circulation 124 (2011) 746 - 757.
- Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT : the majority of physicans cannot recognize a long QT when they see one. Heart Rhythm 6 (2005) 569-574.
- Diagnosis and management of Brugada syndrome. Circulation 20 (2011) 751-775.
- Cardiac genetic investigation in young sudden unexplained death and resuscitated out of hospital cardiac arrest. Heart Lung Circulation 20 (2011) 746 - 750.
- Performance of the 2010 European Society of Cardiology Criteria for ECG interpretation in the athlete Heart, 2011.
- Cost-effectiveness of preparticipation screening for prevention of sudden cardiac death in young athletes. Ann int Med 152 (2010) 276 - 286.
- Efficacy of personal symptom and family history questionnaire when screening for inherited cardiac pathologies: the role of electrocardiography. Br J Sports Med 42 (2008) 207 - 211.
- Arrhythmia and vagus nerve stimulation Heart Fail Rev 10 (2010) 1 - 15.
- Assessment of the patient with a cardiac arrhythmia. In: Zipes DP, Jalife J (eds) Cardiac electrophysiology, 2nd edn. Saunders Philadelpia, 1995, 1009 - 1012.
Prof. Dr. Herbert Löllgen
Bermesgasse 32 b
42897 Remscheid
E-Mail: Herbert.Loellgen@gmx.de