Atrial Fibrillation: Sports and Oral Anticoagulation

Atrial fibrillation (AF) is the most common supraventricular arrhythmia in man and the number of patients withindication for oral anticoagulation (OAC) is steadily increasing.
According to the European Guidelines,athletes with AF and OAC are excluded from competitive “sports with a risk of bodily collision or trauma”, according to the American Guidelines from “high-impact contact sports”. Due to better clinical traceability, the authors recommend the use of the European Guidelines in everyday clinical practice.
There is evidence that patients treated with OAC avoid physical activity, including recreational sports, for fear of bleeding complications. However, a good stateof physical health decreases the risk of falling, the general bleeding risk and risk of fall-related bleeding. Thus, eligibility for recreational sports participation has to be evaluated individually taking into accountthe whole clinical situationand also type of sports.
From a practical or numerical point of view, evaluation of patients with OAC whowant to perform alpine skiing isof special importance. The approach of interruptingOAC during ski holidays is not evidence based and thus cannot be recommended.
In light of the high relevance of the topic in everyday clinical practice, further clinical data on sports and OAC areurgentlyrequired. Afirst step could be the scientific evaluation of the approach often performed in alpine skiing sports, for example in terms of a clinical registry.

KEY WORDS: Atrial Fibrillation, Physical Activity, Sports, Oral Anticoagulation, Training

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste klinische Rhythmusstörung und stellt für immer mehr Patienten die Indikation für eine dauerhafte orale Antikoagulation (OAK) dar.
Die Teilnahme am Leistungssportverbietet sich gemäß den europäischen Richtlinien für Patienten mit Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation bei „Sportarten, die mit einem erhöhten Sturz- oder Kollisionsrisiko einhergehen“, gemäß den amerikanischen Leitlinien lediglich an „hochintensiven Kontaktsportarten“; eine genaue Spezifizierung (konkrete Sportarten) wird nicht beschrieben. Die Autoren empfehlen aus Gründen der besseren klinischen Nachvollziehbarkeit eher die Anwendung der europäischen Leilinien im klinischen Alltag.
Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten unter oraler Antikoagulation körperliche Aktivität inklusive Gesundheitssport aus Angst vor Blutungskomplikationen meiden. Eine gute körperliche Fitness mindert jedoch das Sturzrisiko, das allgemeine Blutungsrisiko sowie das Risiko Sturz-bedingter Blutungen. Die (Gesundheits-)Sporttauglichkeit unter oraler Antikoagulation ist unter Miteinbeziehung der klinischen Gesamtsituation aber auch der Sportart eine individuelle Entscheidung.
Praktisch klinisch besonders relevantsind Patienten unter OAK, die Alpinskifahren möchten. Die in der Praxis häufig durchgeführte, polypragmatische Vorgehensweise der vorübergehenden Pausierung der oralen Antikoagulation während des Skiurlaubs ist nicht evidenzbasiert und kann daher nicht empfohlen werden.
In Kenntnis der hohen klinischen Relevanz der Thematik Sport unter oraler Antikoagulation im praktischen Alltag sind weitere klinische Daten dringend erforderlich. Ein erster Schritt wäre zum Beispiel die wissenschaftliche Beurteilung der geschilderten, in der Praxis häufig durchgeführten Vorgehensweise bei Alpinskisportlern zum Beispiel im Rahmen einer Registerstudie.

SCHLÜSSELWÖRTER: Vorhofflimmern, körperliche Aktivität, Sport, orale Antikoagulation, Training

Vorhofflimmern ist die häufigste supraventrikuläre Rhythmusstörung des Menschen mit steigender Prävalenz im Alter (11). Auch wird die Zahl der betroffenen Menschen in der Gesamtbevölkerung in den nächsten Jahren stetig zunehmen (11). Mit der wichtigste Baustein im Behandlungskonzept dieser Rhythmusstörung ist die Verhinderung thrombembolischer Komplikationen (17). Zur Beurteilung des patientenindividuellen Risikos steht der CHA2DS2-VASc-Score zur Verfügung (7, 17).
Selbst zu Zeiten älterer Empfehlungen (4, 5) hatten zum Beispiel in einer großen schwedischen epidemiologischen Studie 80% der Patienten mit Vorhofflimmern prinzipiell eine leitliniengerechte Indikation zur dauerhaften oralen Antikoagulation (9). Seither hat sich das Therapiekonzept dahingehend verändert, dass sogar noch mehr Patienten mit Vorhofflimmern gemäß der gültigen Leitlinien eine orale Antikoagulation empfohlen werden muss (17). Die früher bei niedrigem CHA2DS2-VASc oder auch CHADS-Score noch empfohlene Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (4, 5) wird aktuell (17) nicht mehr empfohlen. Die aktuellen europäischen Leitlinien wurden kürzlich von Eckardt et al. in einer Übersichtsarbeit zusammengefasst (7).
Trotz des eindrucksvoll belegten therapeutischen Nutzens einer – wenn indizierten – oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern besteht in Deutschland nach wie vor eine Unterversorgung der betroffenen Patienten, gerade bei älteren Patienten mit teilweise hohem thrombembolischen Risiko (40).

Körperliche Aktivität spielt eine wichtige Rolle in der kardiovaskulären Primär- und Sekundärprävention (22, 23). Es gibt zwar Hinweise für ein vermehrtes Auftreten von Vorhofflimmern nach jahrlangem leistungsorientierten Ausdauersport (19, 20), dies betrifft jedoch nicht normale moderate körperliche Aktivität (26). Im Gegenteil konnten Daten aus der Cardiovascular Health Studie aufzeigen, dass moderate Ausdaueraktivität – wie in der Präventivkardiologie empfohlen (22, 23) – das Vorhofflimmerrisiko sogar senkt (25). In einem großen europäischen „Real-Life“-Register war geringe körperliche Aktivität (weniger als 3h/Woche für mindestens zwei Jahre) ein Mortalitätsprädiktor über einen Beobachtungszeitraum von einem Jahr (2). Schließlich konnten unzählige, qualitativ hochwertige Studien aufzeigen, dass vermehrte körperliche Aktivität das Schlaganfallrisiko unabhängig von einer positiven Beeinflussung klassischer Schlaganfallrisikofaktoren senkt (16).
Trotz dieser eindeutig positiven Effekte von körperlicher Aktivität in der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen inklusive Vorhofflimmern (30) gibt es jedoch Hinweise, dass Patienten diese unter oraler Antikoagulation aus Angst vor Blutungskomplikationen, zum Beispiel nach Stürzen, vermeiden (8). Die Sturzgefahr wird auch häufig als eines der Argumente herangezogen, bei geriatrischen Patienten mit Vorhofflimmern und formaler Indikation zur oralen Antikoagulation diese nicht durchzuführen, obwohl der positive Nutzen auch in dieser Altersklasse belegt ist (12).

In einer großen Studie von Mertz et al. (24) mit über 10 000 eingeschlossenen Personen im Alter von 20-87 Jahren, die den Zusammenhang von kardiorespiratorischer Fitness bzw. körperlicher Aktivität und bewegungs-assoziierten Stürzen untersuchte, konnte aufgezeigt werden, dass im Falle eines Sturzereignisses dieses bei jüngeren Personen (<65 Jahre) in – je nach Altersklasse – zwischen 35 und 73% der Fälle bei der Ausübung von Sport auftritt. Bei älteren Personen (≥65 Jahre) war dies immerhin noch bei 36% der Männer, allerdings nur noch bei 8% der Frauen der Fall. Interessante Ergebnisse brachte jedoch die nähere klinische Charakterisierung der Personen, die Bewegungs-assoziiert gestürzt sind. Erfasst wurden unter anderem der Fitnessgrad (niedrig, moderat oder hoch) sowie die körperliche Aktivität in MET-Minuten (0, 1-499 oder ≥500). Die relative Wahrscheinlichkeit, mit einem niedrigen körperlichen Fitnessgrad während körperlicher Aktivität zu stürzen, war sowohl bei Männern als auch bei Frauen mehr als doppelt so hoch wie bei einem hohen körperlichen Fitnessgrad. Gemessen an der MET-Minuten-Zahl als inaktiv zu klassifizierende Männer hatten ebenfalls eine mehr als doppelt so hohe relative Sturzwahrscheinlichkeit während körperlicher Bewegung wie aktive Männer; bei Frauen zeigte sich nur ein nicht signifikanter Trend. Es konnte in der Summe also aufgezeigt werden, dass eine gute körperliche Fitness und ein höherer körperlicher Aktivitätslevel – zumindest bei Männern – das bewegungsassoziierte Sturzrisiko senkt.

Bezüglich möglicher Blutungskomplikationen von Patienten während einer kardialen Rehabilitationsmaßnahme gibt es nur wenig systematisch erfasste Daten. Risom et al. berichten in einer aktuellen Studie bei Patienten mit Vorhofflimmern nach Katheterablation von keinen Blutungskomplikationen während einer trainingsbasierten Rehabilitation (31). In die Interventionsgruppe dieser Studie wurden 105 Patienten eingeschlossen, von denen über 90% eine orale Antikoagulation (88% Warfarin, 3% Dabigatran) erhielten.
Auch andere Studien zur trainingsbasierten kardiologisch/angiologischen Rehabilitation, bei denen die Patienten zum Beispiel aufgrund des Zustandes nach akuter venöser Thrombembolie (18) oder auch operativem Klappenersatz (35) in einem hohen Prozentsatz antikoaguliert waren, berichten über keine Blutungskomplikationen. Schließlich finden sich in – allerdings teilweise schon sehr alten – Metaanalysen über die Sicherheit der kardialen Rehabilitation im Allgemeinen keine Hinweise darauf, dass Blutungskomplikationen ein relevantes klinisches Problem in diesem Setting darstellen (14, 28, 32, 36, 37, 39), wobei limitierend angegeben werden muss, dass Angaben über die Medikation der Rehabilitanden oftmals fehlten und daher über den Prozentsatz der oral antikoagulierten Patienten in den untersuchten Kollektiven nur gemutmaßt werden kann.
Bezüglich des Zusammenhangs von Blutungskomplikationen und körperlicher Aktivität im Alltag stehen Daten von Frey et al. beziehungsweise Shendre et al. zur Verfügung (8, 33). Erstgenannte Autoren untersuchten diese Fragestellung in einer prospektiven multizentrischen Kohortenstudie bei 998 Patienten >65 Jahren, die eine orale Antikoagulanzien aufgrund von venösen Thrombembolien erhalten haben. Die körperliche Aktivität wurde mittels Fragebogen erfasst. Primärer Studienendpunkt waren die Zeit bis zu einer schweren Blutung (Tod durch Blutung, Organblutung, Hb-Abfall >2g/dl, Transfusionsbedürftigkeit von mehr als 2 Erythrozytenkonzentraten), sekundärer Endpunkt die Zeit bis zu einer klinisch relevanten, aber nicht schweren Blutung. Des Weiteren wurde erfasst, ob eine Blutungskomplikation Sturz-assoziiert war. Der durchschnittliche Nachsorgezeitraum betrug 22 Monate. Die Autoren konnten in ihrem Kollektiv aufzeigen, dass selbst nach umfangreicher Adjustierung der Modelle ein hohes körperliches Aktivitätsniveau mit einem geringeren Risiko einer schweren Blutung einhergeht (adjustierte sub-hazard ratio 0,40 (0,22-0,72)). Zwischen dem Aktivitätsniveau und nicht schweren Blutungen bestand kein statistisch signifikanter Zusammenhang. Schließlich war die kumulative 2-Jahres-Inzidenz von Sturz-assoziierten Blutungen bei der Gruppe mit moderatem (3,9%) bzw. hohem (4,1%) körperlichem Aktivitätsniveau im Vergleich zu den Gruppen mit niedrigem Niveau (9,1%) trotz ihres relativ vermehrten Ausmaßes an Bewegung deutlich niedriger. Auch waren aktivere Patienten während des Beobachtungszeitraums eher im therapeutischen INR-Bereich, so dass die Autoren schlussfolgerten, dass körperliche Aktivität möglicherweise das Ansprechen auf Vitamin K-Antagonisten verbessert.
Shendre et al. berichten in ihrer relativ großen prospektiven Kohortenstudie (1272 Patienten) ebenfalls über den Einfluss von regelmäßiger körperlicher Aktivität auf das Risiko von hämorrhagischen Komplikationen (33). Wie in der anderen vorgestellten Studie erfolgte die Erfassung der körperlichen Aktivität wieder über einen Fragebogen. Auch in dieser Studie konnte nach multivariater Adjustierung aufgezeigt werden, dass die Inzidenz schwerer Blutungskomplikationen bei körperlich aktiven Patienten mit 5,6 (4,2-7,2) Ereignissen pro 100 Personenjahren signifikant niedriger war als bei inaktiven Patienten (10,3 (8,2-12,9) Ereignisse pro 100 Personenjahren).
Bei den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) stehen nach unserer Kenntnis bis auf die oben berichteten Daten von Risom et al. (3% der Probanden erhielten Rivaroxaban) bis dato keine Erkenntnisse bezüglich des Zusammenhangs von körperlicher Aktivität und Blutungsrisiko zur Verfügung (31). In keiner der Zulassungsstudien der aktuell vier auf dem Markt verfügbaren Substanzen finden sich bei der Beschreibung der inkludierten Patienten Angaben bezüglich deren körperlicher Aktivität (6, 10, 13, 27).

In der bereits vorgestellten Arbeit von Shendre et al. konnte weiterhin aufgezeigt werden, dass der Marcumar-Bedarf für eine adäquate Ziel-INR Einstellung von aktiven Patienten höher ist als bei weniger aktiven (33). Shibata et al. konnten in einer kleinen Fallserie darstellen, dass der INR durch körperliche Aktivität beeinflussbar ist: der INR der untersuchten Patienten blieb bei gleich bleibender körperlicher Aktivität stabil, sank bei vermehrter körperlicher Aktivität und stieg nach neuerlicher Reduktion der körperlichen Aktivität wieder an (34). Passend hierzu ging in einer Fall-Kontroll-Studie mit 300 überantikoagulierten (INR ≥6) Patienten eine unterdurchschnittliche körperliche Aktivität mit einem erhöhten (OR 1,61 (1,02-2,53)) Risiko für Überantikoagulation einher (29). Wenn ein Patient ein regelmäßiges körperliches Training aufnimmt, muss also beachtet werden, dass es – selbst bei Patienten mit jahrelang stabil eingestellten INR – zu einem veränderten Marcumarbedarf kommt. Das INR-Kontrollintervall sollte daher bei Aufnahme eines körperlichen Trainings zumindest passager, das heißt bis sich ein neues Gleichgewicht eingestellt hat, verkürzt werden.

Leistungssport
Gemäß den – formal vor der Markteinführung der neuen oralen Antikoagulanzien erschienenen – aktuellen europäischen Leitlinie (15) zur Beurteilung der (Leistungs-)Sporttauglichkeit von Patienten mit Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation dürfen diese keine Sportarten mit Verletzungs- oder Körperkollisionsrisiko betreiben („Anticoagulation therapy excludes these individuals from sports with a risk of bodily collision or trauma“). Die – zeitlich neuere – entsprechende amerikanische Richtlinie schließt Athleten unter oraler Antikoagulation bei Vorhofflimmern aufgrund des Blutungsrisikos von hochintensiven Kontaktsportarten aus („If anticoagulation is used, athletes should be restricted from participation in high-impact contact sports because of bleeding risk“) (41). Spezifische Sportarten werden in beiden Leitlinien nicht erwähnt (21). Dem behandelnden Arzt stehen in dieser – glücklicherweise seltenen – klinischen Situation derzeit also uneinheitliche Empfehlungen zur Verfügung. Mitursache hierfür dürfte sein, dass die Datenlage bezüglich der (Leistungs-)Sporttauglichkeit unter oraler Antikoagulation aufgrund geringer Fallzahlen begrenzt ist und beide Empfehlungen letztlich auf Expertenmeinungen basieren. Aus Sicht der Autoren ist die amerikanische Empfehlung klinisch nur schwierig nachzuvollziehen, da auch andere Sportarten, die formal nicht als Kontaktsportarten gelten (z. B. Alpinski (s. u.), Geräteturnen etc.), unter Umständen ein Verletzungs- oder Kollisionsrisiko besitzen. Daher sollte man sich aus Sicht der Autoren bei der ärztlichen Entscheidungsfindung eher auf die europäischen Richtlinien beziehen.

Gesundheitssport
Tabelle 1 fasst die bereits in den vorherigen Abschnitten vorgestellten Studien zum Thema körperliche Aktivität und orale Antikoagulation zusammen. Aus der Bilanz der Daten kann geschlussfolgert werden, dass körperliche Aktivität im Sinne von Sport unter oraler Antikoagulation eine patientenindividuelle Entscheidung unter Abwägung des für und wider darstellt (Abb. 1). Auf der einen Seite stehen die allgemein positiven Effekte von körperlicher Aktivität (22), die Erkenntnisse, dass eine höhere körperliche Fitness die Sturzgefahr, das Risiko schwerer Blutungen im Allgemeinen sowie das Risiko von Sturz-assoziierten Blutungen (8) sowie schließlich auch die allgemeine Wahrscheinlichkeit von Blutungskomplikationen bei korrekt durchgeführten Trainingsaktivitäten (31) senkt. Dem muss gegenüber gestellt werden, dass das Blutungsrisiko unter einer Therapie mit (auch neuen) oralen Antikoagulanzien natürlich grundsätzlich erhöht ist, sowie dass Stürze in allen Altersklassen prozentual gesehen häufiger bei der Ausübung von Sport auftreten als bei anderen Aktivitäten (24). Allgemein sollten bei allen Patienten zur Beurteilung einer möglichen Gefährdung durch die orale Antikoagulation individuelle Faktoren, die das Blutungsrisiko beeinflussen (Tab. 2), berücksichtigt werden.
Ein besonders klinisch bedeutsames Problem* betrifft die ebenfalls prinzipiell risikobehaftete, in Deutschlang beliebteste Wintersportart des alpinen Skifahrens (3). Obwohl die Rate der Verwendung von Helmen oder auch Protektoren auch beim Freizeitskifahrer immer mehr zunimmt (3), muss dennoch beachtet werden, dass zum Beispiel das Mortalitätsrisiko nach Kopfverletzungen bei antikoagulierten Patienten grundsätzlich höher ist als bei nicht antikoagulierten (1). Neben dem Kollisions- und Sturzrisiko besteht bei Marcumar-Patienten, die einen Schneeurlaub mit Betreiben von Alpinskisport planen, von klinischer Seite außerdem auch das Problem, dass es – wie oben skizziert – selbst bei im Alltag stabil eingestellter INR aufgrund der zu erwartenden, im Vergleich zum Alltag gesteigerten, körperlichen Aktivität (siehe oben) beim Skifahren und, möglicherweise auch aufgrund der alpinen Höhe (38), zu einer subtherapeutischen INR kommen kann. In der Summe kann alpines Skifahren unter Bezugnahme der europäischen Leitlinien für Patienten unter oraler Antikoagulation nicht empfohlen werden (15). Bei den betroffenen Patienten erlebt man oftmals nach Aussprache eines Sportverbots für alpines Skifahren erwartungsgemäß nur wenig Verständnis für seine Empfehlung.* In der täglichen Praxis wird bei skibegeisterten Freizeitsportlern häufig so verfahren, dass die orale Antikoagulation bei Vorhofflimmer-Patienten mit eher niedrigeren CHA2DS2-VAScScore unter sorgfältiger Aufklärung der Risiken passager pausiert wird, um den Patienten dann doch ihren Skiurlaub zu ermöglichen.* Auch wenn die Rationale dieser Vorgehensweise prinzipiell nachvollziehbar ist, so kann diese dennoch nicht empfohlen werden, da es bezüglich der klinischen Sicherheit dieses Ansatzes bis dato keine wissenschaftliche Evidenz gibt.

Aufgrund der aktuellen Empfehlungen nimmt der relative Anteil der Patienten, denen aufgrund von Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation empfohlen wird, stetig zu.
Die Frage der Leistungssporttauglichkeit unter OAK bei Vorhofflimmern stellt sich klinisch eher selten. Hier verbietet sich gemäß den europäischen Richtlinien unter oraler Antikoagulation allgemein die Teilnahme an „Sportarten, die mit einem erhöhten Sturz- oder Kollisionsrisiko einhergehen“, gemäß den amerikanischen Leitlinien an „hochintensiven Kontaktsportarten“. Die Autoren empfehlen aus Gründen der besseren klinischen Nachvollziehbarkeit eher die Anwendung der europäischen Leilinien im klinischen Alltag.
Ein körperlich aktiver Lebensstil inklusive Sport hat eine große Bedeutung in der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen inklusive Vorhofflimmern. Trotzdem gibt es Hinweise darauf, dass Patienten unter oraler Antikoagulation körperliche Aktivität aus Angst vor Blutungskomplikationen meiden. Eine gute körperliche Fitness mindert jedoch das Sturzrisiko, das allgemeine Blutungsrisiko sowie das Risiko Sturz-bedingter Blutungen. In der Konsequenz ist daher die (Gesundheits-)Sporttauglichkeit bei Patienten unter oraler Antikoagulation unter Miteinbeziehung der klinischen Gesamtsituation, aber auch der Sportart, eine individuelle Entscheidung.
Praktisch klinisch besonders problematisch aufgrund der Vielzahl der betroffenen Patienten ist die Beurteilung von Patienten unter oraler Antikoagulation, die im Urlaub gerne Alpinskifahren möchten. Die in der Praxis häufig durchgeführte, polypragmatische Vorgehensweise der vorübergehenden Pausierung der oralen Antikoagulation während des Skiurlaubs ist prinzipiell nachvollziehbar aber formal nicht evidenzbasiert und kann daher nicht empfohlen werden.
In Kenntnis der hohen klinischen Relevanz der Thematik Sport unter oraler Antikoagulation im praktischen Alltag sind weitere klinische Daten dringend erforderlich. Eine Möglichkeit wäre zum Beispiel eine Registerstudie zum Gebrauch von Antikoagulantien im Alpinskisport (mit/ohne passageres Absetzen der Antikoagulation), um eine bessere Datenlage zu generieren.

* Diskussion mit dem Auditorium (Allgemein-, Sportmediziner und Kardiologen) beim Vortrag R. Laszlo „Vorhofflimmern und körperliche Aktivität – Eine Übersicht“ im Rahmen des 1. Ulmer Sportrhythmologie-Symposiums, Ulm, 17.04.2014.

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Keine